Medicina

Obbligo vaccinale: cerchiamo di capirci qualcosa

Molti lettori hanno chiesto ai pediatri di UPPA un parere sull’estensione dell’obbligatorietà dei vaccini. Il decreto era necessario? Ecco come la pensiamo

di Rosario Cavallo - Pediatra, Salice Salentino

vaccini

Tutti sanno del recente decreto che ha reso obbligatori altri otto vaccini (antiemofilo B, antipertosse, antimeningococco B, antimorbillo-rosolia-parotite-varicella, antimeningococco C) in aggiunta ai quattro che già lo erano (antidifterite-tetano, antiepatite B, antipolio).
Stabilire obblighi sanitari è una cosa molto difficile e complicata perché bisogna cercare il giusto bilanciamento tra la libertà delle proprie scelte personali e la necessità di salvaguardia della sicurezza sanitaria del resto della popolazione.

Cosa è cambiato rispetto a ieri?

Nel passato, il rischio di diffusione delle antiche pestilenze ha giustificato persino misure di limitazione della personale libertà di spostamento; per verificare che gli equipaggi delle navi o delle carovane che provenivano da luoghi sospetti non fossero in stato di incubazione per malattie diffusive li si metteva in quarantena, cioè si impediva loro di scendere a terra o di uscire dal caravanserraglio per 40 giorni, termine oltre il quale si pensava ormai superata anche la più lunga incubazione. In altri termini, si sottoponevano quelle persone a un trattamento simile agli arresti domiciliari pur non avendo commesso alcun reato.
Poi le cose sono cambiate e si è prestata un’attenzione via via maggiore alla tutela dei diritti fondamentali della persona e della libertà personale.
Nel campo specifico delle vaccinazioni si è passati da un approccio paternalistico in cui era il medico, o addirittura lo Stato, a stabilire unilateralmente le cose giuste da fare, imponendole al cittadino (ritenuto incapace di scegliere per il proprio bene e per quello degli altri), all’estremo opposto, rappresentato da un rapporto paritario che, nell’epoca del web, ha portato a mettere sullo stesso piano le più accurate osservazioni scientifiche e le opinioni personali rintracciate in rete.
Resta inapplicato purtroppo quello che ancora oggi può essere ritenuto l’approccio più rispettoso ed equilibrato della condivisione, secondo il quale il medico ha il dovere di aiutare il paziente a capire ciò che gli si sta proponendo, lasciando poi a lui la libertà di scegliere se accettare o meno l’offerta. Tutto ciò all’interno di un percorso condiviso di “alleanza terapeutica”.

La legge tutela il cittadino

Come stabilito dall’Articolo 5 della Convenzione di Oviedo (il primo trattato internazionale sui diritti umani e la biomedicina) «Nessun intervento sanitario può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato il proprio consenso libero e informato». Il concetto è ripreso dall’Articolo 32 della nostra bellissima e sempre attuale Costituzione: «La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in alcun caso violare i limiti imposti dal rispetto per la persona umana».
Nessuno spazio, quindi, per il paternalismo medico, ma ogni punto, per raggiungere l’equilibrio, necessita di pesi e contrappesi, e se su un piatto della bilancia c’è la libertà di scelta individuale, sull’altro piatto della bilancia va messo il diritto di tutti gli altri di poter godere dello stesso diritto alla salute (la salute è un interesse costituzionale della collettività): per cui, se l’abbassamento delle coperture vaccinali crea allarme fino a porre un problema di riduzione della immunità di gruppo ed espone al rischio di ripresa di malattie pericolose, è ragionevole che lo Stato si preoccupi della situazione e consideri l’opportunità di porre un limite alle possibilità di scelta individuale.

Dov’è la differenza?

Bisogna discuterne rinunciando a posizioni ideologiche, entrando nel merito delle specifiche questioni perché non tutte le malattie prevenibili da vaccino hanno la stessa capacità di diffondersi nella popolazione: se la malattia è molto contagiosa, per impedire la sua diffusione occorre che sia vaccinata una percentuale di persone molto alta, fino al 95%, per lunghi periodi o addirittura per sempre, ma questo non vale per tutte le vaccinazioni allo stesso modo.
Nel caso del tetano, malattia non contagiosa con copertura attualmente di poco inferiore al 95%, la presenza di un bimbo non vaccinato in una classe scolastica non crea  alcuna preoccupazione, perché non rappresenta  evidentemente nessun pericolo per gli altri bambini. Impedirgli di frequentare la scuola significherebbe solo fargli pagare la “colpa” di avere genitori che hanno scelto di esporlo all’inutile rischio di una malattia prevenibile che, sebbene rara, è pur sempre pericolosissima; in poche parole: punito due volte pur non avendo fatto nulla.
Discorso analogo per il temutissimo meningococco B: a dicembre il Ministero della Salute, dinanzi a un’impennata della richiesta di vaccino in seguito alle frequenti segnalazioni di casi di meningite (non sempre attribuibili a meningococco B), cercò di chiarire attraverso la stampa che l’epidemia era solo mediatica. Dopo un mese lo stesso Ministero ha introdotto quel vaccino nei Livelli Essenziali di Assistenza e ora lo ha reso addirittura obbligatorio, senza aver nessun dato che indichi che il bambino non vaccinato possa essere in qualche modo un pericolo per gli altri.
Il paradosso è che molti dei suoi coetanei già vaccinati contro il meningococco B avranno purtroppo perso la loro protezione vaccinale quando entreranno alla scuola materna, data la brevità della copertura offerta da questo vaccino, e torneranno a una condizione di immunità simile a quella del nostro bimbo non vaccinato, che però sarà l’unico a subire la discriminazione e l’esclusione dalla frequenza scolastica; di nuovo un danno ulteriore oltre la beffa.

Il rischio attuale e quello futuro

Con gli attuali livelli di copertura vaccinale, il rischio reale di un concreto conflitto con l’inviolabile diritto della comunità al mantenimento della propria salute, si pone praticamente solo per il morbillo, la cui copertura vaccinale attualmente è inferiore di oltre 10 punti percentuali rispetto al necessario, e per la pertosse, che oltre a tassi elevatissimi di copertura richiede anche speciali precauzioni, come quella di vaccinare la mamma nel terzo trimestre di gravidanza.
Per questi vaccini, la decisione di imporre l’obbligo appare giustificata da tutti i punti di vista in quanto il soggetto non vaccinato contribuisce a mantenere la circolazione dell’agente infettivo e contagioso; e in genere è proprio il soggetto non vaccinato quello che “innesca” il focolaio epidemico, che poi può coinvolgere gli altri, come è capitato ad alcuni bambini contagiati prima dell’epoca in cui potevano essere vaccinati e che hanno avuto gravi conseguenze.
Per tutte le altre malattie prevenibili da vaccini non c’è un immediato rischio di salute pubblica, anche se è bene ricordare che tutti i vaccini in calendario sono sempre consigliabili e raccomandabili di fronte alla esiguità delle reazioni avverse.

A proposito delle sanzioni

È necessaria estrema cautela nel prendere una decisione che può portare alla mancata frequenza scolastica e alla mancanza di una protezione immunitaria: i nostri bambini non meritano nè l’uno nè l’altro di questi ingiusti trattamenti. E poi c’è la questione delle sanzioni pecuniarie: l’esperienza fatta in passato ci porterebbe a pensare che si tratta di provvedimenti inutili visto che non risolvono la situazione vaccinale del bambino (pagata la sanzione, il bambino non viene comunque vaccinato e continua a non essere protetto, come risulta dai frequenti ricorsi al Giudice di Pace, che in passato venivano spesso accolti). E ci sembrano anche eticamente poco condivisibili, perché espongono a discriminazioni in base al censo e comunque alimentano un clima di contrapposizione tra genitori e sanità pubblica, proprio il contrario di ciò che è necessario per raggiungere l’obiettivo di vaccinare il bambino.

Riconoscere le priorità

Un aspetto che è rimasto poco chiaro, e che invece è importante, riguarda le motivazioni che hanno portato alla scelta proprio di quei 12 vaccini come obbligatori, invece di altri, come ad esempio l’antipneumococco, l’antirotavirus, l’antiepatite A, l’antimeningococco A, X, W135, l’antipapilloma o HPV. Non è stato esplicitato, infatti, cosa rende necessaria la loro somministrazione impositiva. Per evitare il rischio che i vaccini non obbligatori siano considerati vaccini di serie B, dobbiamo sottolineare che tutti i suddetti vaccini, anche se non ritenuti obbligatori dal decreto, sono attualmente sicuri ed efficaci come quelli obbligatori.

Il pensiero di UPPA

In conclusione, noi pediatri di UPPA non abbiamo riserve ideologiche contro l’obbligo vaccinale e pensiamo che sia tranquillamente proponibile a tutela della salute pubblica quando esista un rischio reale come nel caso di morbillo e pertosse.
Pensiamo però che un provvedimento così impegnativo debba essere coniugato con l’obiettivo di condividere col cittadino una positiva alleanza terapeutica fondata sulla riconquista di un limpido rapporto di fiducia e di comunicazione efficace e aperta.
È facile prevedere un effetto positivo almeno iniziale del decreto sulle coperture vaccinali, ma se non saremo in grado di chiarire ai cittadini cosa ci si aspetta da ogni vaccino e poi spiegare loro se la campagna di vaccinazione ha davvero risposto alle aspettative; se non potremo garantire un perfetto sistema di sorveglianza delle malattie prevenibili e degli eventuali effetti avversi rendendo consapevoli operatori e pubblico; se non sapremo dimostrare la trasparenza con cui sono state prese le decisioni; se non saremo in grado di garantire che ci sia personale numericamente sufficiente e qualitativamente formato che agisca presso strutture decorose e accoglienti, dedicando il giusto tempo e la giusta attenzione rispetto alla oggettiva complessità del calendario vaccinale, questi effetti potrebbero essere transitori e non riuscirebbero a risolvere il problema della diffidenza vaccinale, creando un danno per tutti, ma soprattutto per i bambini, che meritano massimo rispetto e considerazione.