Varicocele: cause, sintomi e trattamento

«Dottore, mio marito è stato operato di varicocele da ragazzo. Non è il caso di fare dei controlli anche a Daniele?». Cinzia si rivolge preoccupata al proprio medico di base. Vuole sapere se il varicocele è ereditario, e se è il caso di indagare se possa soffrirne anche il loro bambino.

Ma facciamo qualche passo indietro e cerchiamo prima di tutto di capire qual è il significato di varicocele, cosa comporta questa condizione e come viene diagnosticata e trattata.

Che cos’è il varicocele

Il varicocele è una dilatazione anomala delle vene testicolari. Le sue cause non sono del tutto chiarite ma alla base c’è malfunzionamento del sistema di deflusso del sangue porta al suo accumulo e alla distensione delle pareti dei vasi che, col tempo, assumono un aspetto rigonfio e convoluto.

Si tratta di un problema molto frequente: circa il 10-20% dei maschi lo sviluppa durante la pubertà (per ragioni anatomiche nel  90% dei casi  si verifica a sinistra). Le vene testicolari drenano il sangue dai testicoli e formano nello scroto il plesso pampiniforme (una rete di piccole vene che avvolge l’arteria testicolare), quindi il sangue risale il canale inguinale nella vena spermatica interna. A destra, questa vena si collega alla vena cava inferiore, un vaso a bassa pressione, mentre a sinistra il sangue confluisce nella vena renale. Dato che la pressione in questo vaso è più alta, il deflusso può essere ostacolato.

Nel 3% circa dei casi il varicocele è bilaterale: ciò può verificarsi a seguito di un reflusso tra la circolazione del plesso pampiniforme di sinistra verso quello di destra. Il varicocele destro è raro e può essere dovuto alla compressione esercitata da masse addominali sulla vena cava inferiore o i relativi vasi.

Nella maggior parte dei casi il varicocele non causa sintomi ma a volte può provocare dolore, determinare gonfiore e col tempo portare a atrofia testicolare e ridurre la fertilità. Il varicocele è infatti la causa più frequente di anomalie dello sperma, come riduzione del numero di spermatozoi, della loro motilità e alterazioni della loro morfologia. La correzione chirurgica del varicocele può consentire la correzione di questi parametri. 

Varicocele in età pediatrica e adolescenziale

Il varicocele nel bambino è molto raro. Secondo alcuni studi, solo l’1% dei maschi sviluppa il varicocele prima della pubertà. La massima incidenza del varicocele si osserva negli adolescenti di 14-16 anni (18-20%). Se non diagnosticato durante l’adolescenza, il varicocele potrebbe essere scoperto solo in età adulta durante indagini per valutare problemi di fertilità della coppia. A tal proposito, va sottolineato che il 40% degli uomini con problemi di fertilità soffre di varicocele. 

Proprio la preservazione della fertilità futura è una delle ragioni per cui è importante diagnosticare precocemente il varicocele. Stabilire in adolescenza le conseguenze del varicocele sulla fertilità può però non essere semplice. L’analisi del liquido spermatico o spermiogramma negli adolescenti può, infatti, essere effettuata solo in fase di pubertà avanzata, al raggiungimento di un volume testicolare superiore o uguale ai 15 ml. L’analisi ha, inoltre, dei limiti in quanto mancano dei valori di riferimento condivisi sui parametri seminali in età adolescenziale. 

L’esame andrebbe ripetuto dopo 6-8 settimane per confermare eventuali risultati anomali. La presenza di uno spermiogramma normale giustifica, in genere, un approccio osservazionale e consente di posticipare eventuali interventi. Lo spermiogramma andrebbe ripetuto ogni 2-3 anni per verificare che non si sviluppino alterazioni significative.

Varicocele: come riconoscerlo

Il varicocele può essere riconosciuto durante l’esame obiettivo dal proprio curante o anche dall’adolescente stesso tramite l’autopalpazione. Un varicocele in fase iniziale può determinare gonfiore dell’emiscroto ma in fasi più avanzate alla palpazione si percepisce una sensazione, definita simile a toccare un “sacchetto di vermi”, dovuta alla conformazione sempre più convoluta delle vene testicolari. 

Cause del varicocele

Come viene il varicocele? Per prima cosa, occorre fare distinzione tra varicocele primario (idiopatico) e varicocele secondario. Mentre il varicocele secondario, più raro, è dovuto alla presenza di una massa a livello pelvico o addominale che comprime le vene ostacolando il flusso sanguigno (linfonodi ingrossati o tumori o cisti renali), i meccanismi del varicocele idiopatico non sono stati del tutto chiariti.

Una delle ipotesi formulate per spiegarne le cause è il cosiddetto effetto schiaccianoci: ovvero l’intrappolamento della vena renale tra l’arteria mesenterica superiore e l’aorta, con conseguente compressione della vena renale e ostruzione del flusso sanguigno.

Fattori genetici, anatomici e costituzionali contribuirebbero al malfunzionamento delle valvole venose. Il varicocele è, quindi, ereditario? Non necessariamente, ma se un ragazzo ha un parente di primo grado (padre o fratello) che soffre di varicocele, ha un rischio del 50% di sviluppare a sua volta il problema.

Classificazione e gradi del varicocele

Esistono diverse classificazioni del varicocele, elaborate per misurarne la gravità. La classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità distingue:

• Varicocele di I grado. Varicocele apprezzabile solo con la manovra di Valsalva. Per eseguire questa manovra il paziente deve inspirare profondamente, trattenere il respiro e spingere come per tossire mentre il medico tasta lo scroto.
• Varicocele di II grado. Varicocele palpabile in posizione eretta.
• Varicocele di III grado. Varicocele visibile in posizione eretta. Si tratta della forma più grave.

Esiste anche una forma di varicocele definita subclinica o di grado zero, che risulta visibile esclusivamente all’esame ecografico.

Sintomi del varicocele

Il varicocele fa male? Nella maggior parte dei casi il varicocele è asintomatico. Alcuni pazienti affetti (2-10% dei casi) riferiscono però sintomi, ovvero dolore descritto come sordo, gravativo o pulsante a carico del testicolo, dello scroto o dell’inguine. Raramente viene riferito un dolore acuto o trafittivo.

Alcuni descrivono, invece, una sensazione di pesantezza allo scroto, che può aumentare durante l’attività fisica o se si sta a lungo in piedi. In alcuni casi si può anche osservare tramite autopalpazione una differenza nelle dimensioni dei due testicoli. Il testicolo, in genere sinistro, può essere, infatti, più piccolo a causa dell’atrofia testicolare determinata dal varicocele. Nei casi più gravi, durante l’autopalpazione possono invece essere percepite anche le vene ingrossate.

Diagnosi

Il curante può già sospettare la presenza del varicocele con l’esame obiettivo tramite l’osservazione e palpazione dello scroto. La diagnosi di varicocele può poi essere confermata con l’esecuzione di una ecografia testicolare, che consente di misurare il volume dei testicoli, e, soprattutto, con l’ecocolordoppler dei funicoli spermatici, che può evidenziare la dilatazione dei vasi del plesso pampiniforme e consente di visualizzare il flusso sanguigno. Il curante può anche consigliare una visita specialistica, che sarà condotta da un urologo o un andrologo. 

Varicocele e fertilità

Otto uomini su 10 che soffrono di varicocele non hanno problemi di fertilità. In alcuni casi, però, col tempo il varicocele può determinare infertilità in seguito al verificarsi di:

• una riduzione della sintesi del testosterone;
• oligospermia (riduzione del numero di spermatozoi);
• una diminuzione del volume testicolare (atrofia testicolare).

Questi problemi sono la conseguenza del ristagno del sangue nelle vene che può portare a un aumento della temperatura nello scroto. Questa, normalmente, è inferiore di 5° rispetto alla pelvi. Temperature più alte possono compromettere la produzione degli spermatozoi, la loro maturazione e funzionalità. Queste caratteristiche possono essere valutate grazie allo spermiogramma, ovvero l’analisi del liquido seminale che permette di determinare la concentrazione degli spermatozoi, la loro motilità e la loro morfologia.

La diagnosi e il trattamento precoce del varicocele hanno come obiettivo la preservazione della fertilità futura ma il varicocele non rende comunque sempre sterili e le conseguenze sulla fertilità sono in genere osservabili solo dopo anni. 

Varicocele e rapporti sessuali

Quando il varicocele si associa a una riduzione della produzione di testosterone, questa può determinare un peggioramento delle prestazioni sessuali. In particolare si può manifestare un calo del desiderio, difficoltà a mantenere l’erezione e sensazione di stanchezza. Soffrire di varicocele può anche avere un impatto sul benessere psicologico e ansia e stress possono a loro volta influenzare l’attività sessuale.

Operazione e intervento per varicocele 

Quando operare il varicocele? Non tutti i casi devono essere operati. L’intervento chirurgico deve essere preso in considerazione in caso di problemi di fertilità, dolore, anomalie allo spermiogramma, differenze nel volume dei testicoli. In particolare, quando un testicolo ha un volume maggiore del 20% rispetto all’altro, l’intervento diventa fortemente raccomandato.

Anche la condizione di monorchidia (presenza di un solo testicolo) o una storia pregressa di testicolo ritenuto possono essere validi motivi per considerare l’operazione. In assenza di sintomi o problemi di fertilità e nel caso di forme di varicocele subcliniche non è in genere necessario alcun trattamento.

L’obiettivo dell’operazione, che può essere condotta in anestesia con tecniche diverse, è bloccare il flusso venoso nelle vene del plesso pampiniforme. Con la microchirurgia, tramite un piccolo taglio sopra lo scroto, è possibile con l’aiuto di un microscopio legare le vene testicolari più piccole. La tecnica laparoscopica, prevede invece l’inserimento di tubi molto sottili attraverso l’addome con cui procede alla legatura delle vene.

Un’altra tecnica possibile è la sclerotizzazione anterograda secondo Tauber: durante l’operazione, condotta in anestesia locale, viene effettuata un’incisione di un paio di centimetri alla radice dello scroto da cui si inserisce una sottile cannula per raggiungere le vene del funicolo spermatico. Tramite la cannula si inietta nelle vene una sostanza sclerosante che consente di occludere le vene. 

A seconda della tecnica cambia la durata dell’intervento al varicocele: la microchirurgia richiede dalle due alle tre ore, la procedura laparoscopica dura 30-40 minuti, la tecnica di Tauber una ventina di minuti. Gli interventi possono essere eseguiti in day surgery, senza necessità di ricovero, oppure possono essere necessari pochi giorni di degenza. Nella maggior parte dei casi si possono riprendere le attività quotidiane dopo una settimana, l’attività sportiva dopo 10-14 giorni. 

Un’alternativa all’intervento chirurgico è l’embolizzazione delle vene. In questo caso, viene iniettato un mezzo di contrasto per visualizzare tutte le vene che formano il varicocele, quindi si blocca il flusso sanguigno posizionando delle piccole spirali. In questo caso è sufficiente un’anestesia locale o una leggera sedazione. L’embolizzazione dura circa 45 minuti/un’ora. In genere la guarigione è rapida ma si sconsiglia l’attività fisica per 7-10 giorni.

Dopo 3-4 mesi dall’intervento si consiglia di ripetere lo spermiogramma: nella maggior parte dei casi la qualità dello sperma migliora entro i 6 mesi dall’operazione ma, a volte, può essere necessario fino a un anno per notare cambiamenti. 

In alcuni casi il varicocele può ricomparire. In altri casi, in seguito all’intervento, può comparire un idrocele (accumulo di liquido nello scroto). Questo può succedere se oltre alle vene vengono legati dei vasi linfatici, che drenano i fluidi extracellulari.

Cura del varicocele

Sebbene non esistano farmaci per trattare o prevenire il varicocele, gli antinfiammatori possono essere utili in caso di dolore. Anche l’uso di uno sospensorio scrotale o di mutande contenitive può aiutare a ridurre il fastidio. Coricarsi supini ridurre il flusso venoso e può alleviare, temporaneamente, eventuali fastidi. 

Intervenire in età adolescenziale è importante perché può consentire di preservare la fertilità futura e la crescita normale del testicolo. Secondo diversi studi, infatti, l’intervento è associato a un incremento significativo del volume testicolare e a un miglioramento dei parametri dello spermiogramma. Negli adolescenti con varicocele ma senza indicazione all’intervento è raccomandato eseguire due controlli ecografici nel primo anno della diagnosi e successivamente controlli annuali fino ai 22-24 anni.