Ipogonadismo: cos’è e come si cura

Nell’ipogonadismo le gonadi, cioè i testicoli nell’uomo e le ovaie nella donna, non svolgono adeguatamente la loro funzione.

Questa condizione può comparire in momenti diversi della vita. Quando è presente già prima della nascita può interferire con lo sviluppo degli organi genitali. Nell’infanzia e nell’adolescenza può manifestarsi soprattutto attraverso un ritardo o un’assenza della pubertà. Nell’età adulta può invece causare problemi sessuali, alterazioni del ciclo mestruale, infertilità.

Che cos’è l’ipogonadismo

Per capire che cos’è l’ipogonadismo bisogna innanzitutto conoscere il funzionamento dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi, il sistema di comunicazione che collega il cervello agli organi della riproduzione e coordina la produzione degli ormoni sessuali.

L’ipotalamo produce il GnRH, l’ormone di rilascio delle gonadotropine, che stimola l’ipofisi a produrre FSH e LH. Questi raggiungono le gonadi attraverso il sangue e ne regolano l’attività. Nel maschio, l’LH stimola le cellule di Leydig, che producono testosterone, mentre l’FSH agisce sulle cellule di Sertoli e contribuisce alla spermatogenesi. Nella donna, FSH e LH regolano la crescita dei follicoli ovarici, la produzione di estrogeni e l’ovulazione.

Quando uno di questi passaggi non funziona correttamente, il risultato può essere l’ipogonadismo. È importante però distinguere questa condizione da un semplice valore ormonale basso: nell’uomo, ad esempio, il testosterone varia durante la giornata ed è più elevato al mattino, e può diminuire temporaneamente durante una malattia. Per questo un singolo risultato alterato non basta per fare diagnosi: il valore va interpretato insieme ai sintomi e, quando necessario, confermato con un secondo dosaggio.

L’ipogonadismo può essere presente dalla nascita oppure svilupparsi nel corso della vita e tende ad aumentare in presenza di obesità e malattie croniche. Proprio perché i suoi sintomi sono spesso poco specifici e vengono attribuiti erroneamente allo stress, la condizione può rimanere a lungo non riconosciuta.

Tipi di ipogonadismo

L’ipogonadismo viene distinto in due grandi categorie: primario (o ipergonadotropo) e secondario o centrale (o ipogonadotropo).

Nell’ipogonadismo primario il problema è direttamente nella gonade: il testicolo o l’ovaio non riescono a produrre una quantità adeguata di ormoni. Il cervello, accorgendosi della scarsa risposta, cerca di compensare aumentando la stimolazione, per questo FSH e LH tendono a salire.
Nell’ipogonadismo secondario, o centrale, il problema si trova invece nell’ipotalamo o nell’ipofisi: il cervello non stimola adeguatamente la gonade e la produzione di FSH e LH resta bassa nonostante gli ormoni sessuali siano scarsi.

Esistono forme congenite, presenti fin dalla nascita (come la sindrome di Kallmann), e forme acquisite, che compaiono dopo un trauma cranico o una terapia oncologica. Esistono anche forme funzionali, in cui l’alterazione non dipende da un danno permanente: una forte riduzione dell’apporto calorico o un’attività fisica molto intensa possono interferire temporaneamente, e in questi casi trattare la causa può permettere il recupero.

Quando l’ipogonadismo resta silente

Durante il tirocinio dedicato alla consulenza genetica è capitato il caso di un giovane uomo che non aveva mai manifestato segni evidenti di sindrome di Klinefelter durante l’infanzia e l’adolescenza, e non aveva neanche una diagnosi. La condizione è emersa in età adulta, durante l’approfondimento per un problema di infertilità, con sintomi nei mesi precedenti come calo della libido, stanchezza e perdita di peli.
Lo spermiogramma aveva evidenziato un’azoospermia e gli esami ormonali un quadro di possibile ipogonadismo primario, con testosterone ridotto e gonadotropine elevate. Alla visita andrologica erano evidenti testicoli lievemente più piccoli del previsto, un aspetto che ha portato a richiedere un cariotipo: l’esame ha evidenziato la presenza di un cromosoma X in più, in condizione di mosaicismo, confermando la sindrome di Klinefelter (47,XXY/46,XY) e spiegando la manifestazione lieve dei sintomi, non evidenti fino a un’età adulta.
È stata un’esperienza significativa perché ha mostrato come una condizione genetica presente dalla nascita possa rimanere non diagnosticata per anni, quasi silente, e poi emergere clinicamente soltanto quando un problema – in questo caso di fertilità – rende necessario un approfondimento più ampio. Ragionare in maniera multidisciplinare resta il modo migliore per individuare patologie che potrebbero altrimenti sfuggire.

Ipogonadismo maschile e femminile

Nell’uomo l’ipogonadismo può essere ipergonadotropo, quando il problema è nei testicoli, oppure ipogonadotropo, quando interessa ipotalamo o ipofisi. Con l’avanzare dell’età i livelli di testosterone possono diminuire gradualmente, ma questo non basta da solo per parlare di ipogonadismo: serve la presenza di sintomi compatibili insieme a una riduzione ormonale persistente.

Nella donna, l’ipogonadismo primario interessa direttamente le ovaie: una delle condizioni più importanti è l’insufficienza ovarica primaria, cioè la perdita o riduzione della normale funzione ovarica prima dei 40 anni, che può manifestarsi con cicli irregolari o assenti e difficoltà a concepire. Può essere causata anche da sindromi genetiche come la sindrome di Turner.

L’ipogonadismo femminile può anche essere centrale, come nell’amenorrea ipotalamica, l’assenza delle mestruazioni dovuta a una ridotta stimolazione ormonale dall’ipotalamo, che può comparire in presenza di importante perdita di peso o disturbi alimentari.

I sintomi dell’ipogonadismo

I sintomi dell’ipogonadismo cambiano molto a seconda del momento della vita in cui compare il deficit. In epoca fetale e neonatale, un deficit di testosterone può causare:

• micropene (pene di dimensioni inferiori a quelle attese);
• ipospadia (l’apertura dell’uretra non si trova sulla punta del pene);
• genitali atipici o ambigui;
• criptorchidismo (mancata discesa di uno o entrambi i testicoli nello scroto).

Nell’infanzia e durante la pubertà, il problema diventa spesso più riconoscibile:

• ritardo o assenza della pubertà;
• ridotto volume testicolare;
• scarso sviluppo del pene nei maschi;
• scarsa comparsa dei peli;
• mancata modificazione della voce;
• ridotto sviluppo della massa muscolare;
• Ginecomastia (aumento anomalo del volume del seno nei maschi);
• assenza delle mestruazioni e scarso sviluppo del seno nelle ragazze;
• alterazioni della crescita.

Non tutti i ritardi puberali dipendono però da una patologia: esiste anche il ritardo costituzionale della crescita, una variante dello sviluppo che procede spontaneamente, seppure più tardi rispetto alla media.

In età adulta, l’ipogonadismo maschile si manifesta principalmente con riduzione della libido, disfunzione erettile, riduzione di barba e peli corporei, riduzione della massa muscolare, ginecomastia, riduzione del volume testicolare, osteoporosi e vampate di calore (sintomo tipico anche dell’ipogonadismo femminile).

L’ipogonadismo femminile si presenta invece con alterazioni del ciclo, riduzione della libido, infertilità, perdita dei peli, galattorrea (sintomo legato all’eccesso di prolattina e non della carenza di estrogeni in sé), alterazioni dell’umore e alterazioni metaboliche. Alcuni sintomi, come disturbi del sonno e stanchezza, sono comuni a entrambi i sessi ma poco specifici: per questo è importante una buona diagnosi differenziale.

Ipogonadismo e infertilità maschile

L’infertilità può essere il primo segnale di un ipogonadismo maschile: un uomo può arrivare all’osservazione medica perché la coppia non riesce a concepire, senza altri disturbi evidenti. Lo spermiogramma può mostrare oligospermia (riduzione del numero di spermatozoi) o azoospermia (assenza completa).

Nell’ipogonadismo primario, se il tessuto testicolare è danneggiato, la risposta alla terapia ormonale è spesso limitata: il testosterone sostitutivo può correggere il deficit androgenico ma non ripara il danno testicolare né ripristina necessariamente la produzione di spermatozoi.

Nell’ipogonadismo secondario, invece, il testicolo conserva una parte della sua capacità funzionale ma riceve una stimolazione insufficiente dall’ipofisi: qui la somministrazione di gonadotropine (hCG e FSH ricombinante), che ha mostrato un tasso di successo oltre il 76%, può stimolare la funzione testicolare e permettere il recupero della spermatogenesi, anche se non in tempi immediati.

È importante ricordare che il testosterone assunto come farmaco riduce, per un meccanismo di feedback negativo, la produzione di LH e FSH: il testicolo riceve meno stimolazione e la produzione di spermatozoi può ridursi fino all’azoospermia. Per questo il testosterone sostitutivo non va usato per trattare l’infertilità, e il desiderio di paternità va discusso con il medico prima di iniziare la terapia.

Un caso particolare è la sindrome di Klinefelter (cariotipo 47,XXY), frequentemente associata a ipogonadismo e infertilità: anche in presenza di azoospermia possono persistere piccoli focolai di produzione spermatica, ricercabili con la TESE. Gli spermatozoi eventualmente recuperati possono essere utilizzati nella PMA, in particolare con la tecnica ICSI.

Ipogonadismo e infertilità femminile

Nella donna, la ridotta produzione di estrogeni e progesterone interferisce con la maturazione dei follicoli e con l’ovulazione. Le alterazioni del ciclo mestruale, o la sua completa assenza (amenorrea), meritano sempre un approfondimento.

Tra le cause: l’insufficienza ovarica primaria, l’amenorrea ipotalamica (legata a energia insufficiente, dimagrimento importante o disturbi alimentari) e l’iperprolattinemia, cioè un eccesso di prolattina che può interferire con l’ovulazione.

Uno studio pubblicato nel 2025 mostra come questa disfunzione, più frequente di quanto si pensi, si associ spesso a un quadro metabolico e ormonale complesso, con comorbidità come patologie tiroidee e sindrome ovarica policistica (PCOS).

Quando l’infertilità dipende da carenza di stimolazione ovarica, in casi selezionati possono essere usate gonadotropine per favorire la crescita dei follicoli e indurre l’ovulazione, sotto stretto controllo specialistico per il rischio di gravidanze multiple o di iperstimolazione ovarica.

Le cause dell’ipogonadismo

Le cause dell’ipogonadismo primario sono numerose: nell’uomo, oltre alla sindrome di Klinefelter, rientrano il criptorchidismo, alcune forme di disgenesia testicolare, infezioni (come l’orchite da parotite), traumi, il varicocele, la chemioterapia e la radioterapia. Nella donna, la sindrome di Turner può determinare una disgenesia gonadica, e anche alcune malattie autoimmuni possono danneggiare le ovaie.

Le cause dell’ipogonadismo secondario o centrale riguardano invece l’ipotalamo o l’ipofisi: tra le forme congenite, la già citata sindrome di Kallmann, associata a un’alterazione dell’olfatto; tra le cause acquisite, tumori dell’ipofisi, adenomi, prolattinomi, traumi cranici e alcuni farmaci, tra cui oppioidi e steroidi anabolizzanti.

Fattori di rischio e stili di vita

Obesità, sovrappeso e sindrome metabolica sono associati a una maggiore probabilità di alterazioni della funzione gonadica; lo stesso vale, all’estremo opposto, per digiuno, malnutrizione e disturbi alimentari.

Anche l’attività fisica molto intensa senza un adeguato apporto energetico, la sedentarietà e lo stress prolungato possono influenzare indirettamente la salute riproduttiva.
Un discorso a parte riguarda l’uso improprio di testosterone e steroidi anabolizzanti per aumentare la massa muscolare: nel breve periodo danno l’impressione di migliorare la funzione sessuale, ma sopprimono la produzione naturale di testosterone e riducono la produzione di spermatozoi.

Diagnosi

La diagnosi di ipogonadismo non si basa su un unico esame, ma parte dalla storia della persona e dai suoi sintomi: il primo riferimento può essere il pediatra o il medico di base, poi eventualmente endocrinologo, andrologo, urologo o ginecologo.

Nell’uomo l’esame principale è il dosaggio del testosterone totale, da effettuare al mattino e a digiuno, quando i valori sono fisiologicamente più alti; se il risultato è basso, va generalmente ripetuto prima di confermare la diagnosi. Il dosaggio di FSH e LH aiuta a capire se il problema è nella gonade o nel sistema di controllo centrale.

Nella donna vengono valutati soprattutto FSH, LH, estradiolo e l’ormone antimulleriano (AMH). In presenza di infertilità maschile, lo spermiogramma valuta quantità, motilità e morfologia degli spermatozoi, ed eventualmente si ricorre a esami genetici come il cariotipo.

Se si sospetta una malattia dell’ipofisi o dell’ipotalamo può essere necessaria una risonanza magnetica, e nel sospetto di sindrome di Kallmann anche il test dell’olfatto.

Come si cura l’ipogonadismo

Il trattamento dell’ipogonadismo dipende dalla causa, dall’età, dalla gravità del deficit e dal desiderio di avere figli. Quando la causa è reversibile, la prima strategia è correggerla: intervenire sul deficit nutrizionale, sull’obesità o su una terapia farmacologica responsabile.

Quando il deficit è permanente, può essere necessaria una terapia ormonale sostitutiva. Nell’uomo adulto, il testosterone è disponibile in diverse formulazioni (iniezioni, gel, cerotti, spray nasali); non va però usato quando l’obiettivo è la fertilità, per la quale si ricorre invece a gonadotropine come hCG e FSH ricombinante.

Nei ragazzi, la terapia ormonale può essere usata per indurre la pubertà, partendo da dosi basse e aumentando gradualmente.
Nella donna giovane e adulta può essere indicata una terapia con estrogeni e, quando necessario, progesterone; quando l’obiettivo è una gravidanza, si possono usare gonadotropine per stimolare i follicoli e ottenere l’ovulazione, con un tasso di ripristino del ciclo tra l’80% e il 94% già dai primi trattamenti, quando somministrate con la terapia pulsatile.

Durante la terapia sono necessari controlli periodici: negli uomini si monitorano testosterone ed ematocrito, per il rischio di eritrocitosi, oltre alla salute della prostata. Con una diagnosi corretta e un trattamento adeguato, la prognosi è generalmente buona.

Prevenzione e tutela della fertilità

Non tutte le forme di ipogonadismo possono essere prevenute: le forme genetiche e congenite non dipendono dallo stile di vita. Per le altre, un’alimentazione equilibrata, un peso corporeo adeguato e un’attività fisica regolare aiutano a preservare la funzione riproduttiva.

È importante evitare l’uso non medico di testosterone e steroidi anabolizzanti, soprattutto quando si desidera avere figli.

La tutela della fertilità è fondamentale quando è previsto un trattamento che può danneggiare le gonadi: prima di chemioterapia o radioterapia è possibile discutere la crioconservazione degli spermatozoi o degli ovociti. Nei bambini e negli adolescenti, la diagnosi precoce di un ritardo puberale permette di accompagnare correttamente la crescita.