Adenomiosi: sintomi, cause e trattamento

L’adenomiosi è una condizione dell’utero ancora poco conosciuta, nonostante possa interessare molte donne e avere un impatto importante sulla qualità della vita. Spesso viene confusa con l’endometriosi, ma si tratta di due condizioni diverse. 

In questo articolo capiremo quali sono le cause dell’adenomiosi e come riconoscerne i sintomi, ovvero il primo passo per arrivare a una diagnosi e a un trattamento adeguati. 

Cos’è l’adenomiosi?

L’adenomiosi uterina è una condizione in cui il tessuto endometriale, formato da ghiandole e stroma (cioè la trama, il sostegno fondamentale di un organo) simili a quelli dell’endometrio, e si trova all’interno del miometrio, cioè lo strato muscolare dell’utero.

L’endometrio è la mucosa che riveste internamente l’utero e che, durante il ciclo mestruale, si modifica sotto l’influenza degli ormoni. Nell’adenomiosi la presenza di tessuto endometriale nella parete muscolare uterina può determinare una reazione infiammatoria e modificare la struttura del miometrio.
L’utero può così diventare più grande, globoso e dolente. In alcune donne l’aumento di volume è modesto, mentre nelle forme più estese può essere importante.

L’adenomiosi può essere diffusa, quando interessa ampie zone del miometrio, oppure focale, quando è localizzata in una determinata area; la forma focale può assumere l’aspetto di un nodulo, chiamato adenomioma.
È una condizione benigna ed è fortemente influenzata dagli estrogeni. Talvolta viene definita “endometriosi interna”. È un termine comprensibile ma non del tutto corretto: adenomiosi ed endometriosi sono infatti due condizioni diverse, anche se possono presentarsi contemporaneamente.

Adenomiosi ed endometriosi: qual è la differenza?

I sintomi possono essere simili e le due condizioni possono addirittura coesistere nella stessa persona.
La differenza fondamentale tre adenomiosi ed endometriosi riguarda la sede del tessuto: nell’adenomiosi, il tessuto endometriale si trova all’interno della parete muscolare dell’utero, mentre nell’endometriosi il tessuto simile all’endometrio si trova al di fuori dell’utero e può interessare le ovaie, il peritoneo, l’intestino, la vescica e altri organi della pelvi.

Quando entrambe le malattie coesistono, i sintomi possono essere più complessi e diventa ancora più importante un inquadramento specialistico.

Anche fibromi uterini e polipi possono provocare mestruazioni abbondanti o dolore e, in alcuni casi, entrare in diagnosi differenziale con l’adenomiosi. Per questo non basta riconoscere un sintomo: occorre capire quale sia la sua origine.

Quando le mestruazioni sono abbondanti e dolorose

Sabrina, 41 anni, arriva da me dopo una diagnosi recente di adenomiosi. Mi racconta che da anni le sue mestruazioni sono molto abbondanti e dolorose, al punto da dover organizzare il lavoro e la vita quotidiana in base al ciclo. Per molto tempo ha pensato che fosse qualcosa con cui convivere: «Mia madre aveva sempre avuto mestruazioni così, quindi pensavo fosse normale». Negli ultimi anni, però, il dolore era diventato più intenso e la stanchezza quasi quotidiana. Gli esami del sangue avevano evidenziato anche una carenza di ferro. Durante una visita ginecologica, finalmente, l’ecografia aveva dato un nome a quello che stava vivendo: adenomiosi.
La cosa che mi colpisce è il sollievo con cui Sabrina accoglie la diagnosi, non perché sia una buona notizia, ma perché finalmente ha una spiegazione. Per anni aveva pensato di essere esagerata, di avere una soglia del dolore troppo bassa, di dover semplicemente sopportare.
Come ostetrica credo che uno dei nostri compiti più importanti sia proprio questo: ascoltare ciò che una donna racconta del proprio corpo, senza dare per scontato che un dolore mestruale intenso o un sanguinamento molto abbondante siano semplicemente “normali”.
L’adenomiosi può essere difficile da riconoscere, ma dietro una diagnosi spesso c’è una storia fatta di sintomi, rinunce e domande rimaste senza risposta. Dare ascolto a quella storia significa già iniziare a prendersene realmente cura.

Cause e fattori di rischio

Ad oggi non c’è piena chiarezza su quali siano le cause dell’adenomiosi. L’origine della malattia non è completamente conosciuta e probabilmente intervengono diversi meccanismi.

Una delle ipotesi più studiate è quella secondo cui il tessuto dello strato più profondo dell’endometrio possa penetrare nel miometrio anche in seguito a fenomeni di danno e riparazione della parete uterina. Sono state proposte anche altre teorie che coinvolgono cellule staminali e residui di tessuto embrionale di origine mülleriana. Gli estrogeni hanno comunque un ruolo importante, perché l’adenomiosi è una condizione estrogeno-dipendente.

Tra i fattori associati alla sua presenza troviamo l’età, le gravidanze precedenti e alcuni interventi o procedure sull’utero, come il taglio cesareo o il raschiamento. Sono stati studiati anche fattori genetici e di familiarità.

Questo non significa, però, che un cesareo o una gravidanza causino l’adenomiosi. I fattori di rischio sono elementi che possono essere associati a una maggiore probabilità di svilupparla, non spiegazioni certe per ogni singolo caso.

Una domanda che può emergere quando si parla di dolore cronico è se l’adenomiosi possa avere una causa psicologica. La risposta è no: non esistono evidenze che stress, personalità o caratteristiche emotive possano scatenare l’insorgere della condizione.

Lo stress e la sofferenza psicologica possono invece comparire come conseguenza di una malattia dolorosa e cronica. Vivere per anni con mestruazioni invalidanti, dolore pelvico o difficoltà riproduttive può infatti avere un impatto significativo sul benessere emotivo. È una distinzione importante, perché nessuna donna dovrebbe sentirsi responsabile della propria malattia.

Chi colpisce l’adenomiosi?

L’adenomiosi può comparire durante l’età fertile e viene diagnosticata più spesso tra i 40 e i 50 anni, anche se può essere presente molto prima.

La sua reale frequenza nella popolazione non è facile da stabilire ma possiamo definirla una condizione frequente, soprattutto dopo i 40 anni. Alcuni studi hanno riscontrato segni di adenomiosi in circa una donna su cinque, anche se la prevalenza varia molto a seconda dei criteri utilizzati per la diagnosi. 

Per lungo tempo è stata considerata soprattutto una patologia delle donne che avevano già avuto figli. Oggi sappiamo che può interessare anche donne giovani e nullipare.

Il motivo è anche storico: per molto tempo la diagnosi definitiva veniva fatta soprattutto dopo l’isterectomia, esaminando al microscopio l’utero asportato. Oggi, grazie soprattutto all’ecografia transvaginale e alla risonanza magnetica, possiamo riconoscere la malattia senza dover necessariamente ricorrere alla chirurgia.

Adenomiosi e fertilità

«Con l’adenomiosi è possibile avere figli?». La risposta è sì. Avere l’adenomiosi non equivale a una condizione di infertilità e molte donne affette riescono a concepire spontaneamente.

Allo stesso tempo, alcune forme di adenomiosi possono essere associate a una riduzione delle probabilità di concepimento e a un aumento di alcuni rischi durante la gravidanza. L’infiammazione e le modificazioni della parete uterina possono infatti influenzare la normale attività del miometrio e la cosiddetta ricettività endometriale, cioè la capacità dell’utero di offrire un ambiente favorevole all’impianto dell’embrione.

Sono stati inoltre osservati, nelle donne con adenomiosi, maggiori rischi di aborto spontaneo e di alcune complicanze ostetriche, tra cui parto pretermine e preeclampsia. Il rischio individuale, però, dipende da molti fattori e non può essere stabilito dalla sola diagnosi di adenomiosi.

Adenomiosi e gravidanza a rischio

Una gravidanza in presenza di adenomiosi non deve essere vissuta necessariamente come una gestazione destinata ad avere problemi.

In alcune situazioni, tuttavia, può essere indicato un monitoraggio più attento, soprattutto quando la malattia è estesa, quando l’utero presenta importanti alterazioni o quando sono presenti altri fattori di rischio.
La forma diffusa può interessare una parte significativa del miometrio e richiede quindi una valutazione individualizzata anche in vista di una gravidanza.

Chi desidera una gravidanza e ha ricevuto una diagnosi di adenomiosi dovrebbe parlarne con il proprio ginecologo, così da valutare la situazione prima del concepimento e, quando necessario, programmare il percorso più adatto.

Adenomiosi e procreazione medicalmente assistita

Quando una gravidanza non arriva spontaneamente, può essere indicato un percorso di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA). La scelta dipende dall’età della donna, dalla riserva ovarica, dalla presenza di endometriosi o altre patologie, dalle condizioni delle tube e dal fattore maschile, oltre che dalle caratteristiche dell’adenomiosi.

In alcuni casi viene proposta la fecondazione in vitro (FIVET), ma anche in questo contesto la presenza di adenomiosi può influenzare le probabilità di successo.

L’ovodonazione può rappresentare un’opzione in situazioni specifiche, soprattutto quando esiste anche una ridotta riserva ovarica o un problema della qualità degli ovociti. Non rappresenta però una cura dell’adenomiosi e non è necessaria per tutte le donne che ne sono affette.

I sintomi dell’adenomiosi

I sintomi dell’adenomiosi possono essere molto diversi da persona a persona. Esistono forme completamente asintomatiche, scoperte casualmente durante un’ecografia o nel corso di accertamenti per altri motivi. Quando invece la malattia è sintomatica, il disturbo più caratteristico è spesso la dismenorrea, cioè un dolore mestruale intenso.

Le mestruazioni possono essere molto abbondanti e durare più a lungo del normale (menorragia). Si possono inoltre verificare perdite di sangue tra una mestruazione e l’altra, spotting o sanguinamenti irregolari (metrorragia). Alcune donne descrivono un dolore pelvico cronico, un senso di peso al basso ventre o una sensazione di pressione nella zona pelvica. Può comparire anche dolore durante i rapporti sessuali, soprattutto con la penetrazione profonda.

Molte donne con adenomiosi riportano di avere la pancia gonfia. L’aumento di volume dell’utero può contribuire alla sensazione di pressione sulla vescica o sul retto. Possono inoltre essere presenti gonfiore addominale, disturbi intestinali e dolore lombare o alla schiena, anche se questi sintomi non sono specifici dell’adenomiosi e possono avere molte altre cause.

Un altro aspetto da non sottovalutare è la stanchezza. Mestruazioni molto abbondanti e prolungate possono provocare una carenza di ferro e, nei casi più importanti, anemia. La persona può sentirsi stanca, debole, avere difficoltà di concentrazione o affaticarsi più facilmente.

Quando il dolore o il sanguinamento condizionano la vita quotidiana, il lavoro, lo studio, la sessualità o la possibilità di uscire di casa, è importante parlarne con un professionista.

Anche in questo caso vale una regola fondamentale: un dolore mestruale che impedisce di vivere normalmente non dovrebbe essere semplicemente normalizzato.

Diagnosi

Come si effettua la diagnosi di adenomiosi? Il primo passo è sempre l’ascolto della persona: capire quanto sono dolorose le mestruazioni, quanto durano, se sono abbondanti, se si presenta dolore durante i rapporti sessuali, se è presente dolore pelvico, se c’è difficoltà a concepire.

La visita ginecologica può evidenziare un utero aumentato di volume, globoso o dolente, ma da sola non permette di diagnosticare con certezza l’adenomiosi. L’esame di primo livello per approfondire la situazione è l’ecografia transvaginale.

Un’ecografia eseguita da un professionista esperto può mostrare diversi segni suggestivi di adenomiosi: un miometrio disomogeneo, differenze nello spessore delle pareti uterine, piccole cisti nel miometrio, strie caratteristiche o alterazioni della cosiddetta zona giunzionale.

Nei casi dubbi o più complessi può essere richiesta una risonanza magnetica pelvica (RMN), che permette di studiare con maggiore dettaglio la parete uterina e l’estensione della malattia.

La diagnosi istologica, cioè quella ottenuta analizzando il tessuto al microscopio, rappresenta il riferimento definitivo, ma richiede l’asportazione di tessuto uterino. Oggi, nella maggior parte dei casi, non è necessario arrivare all’isterectomia per formulare un sospetto diagnostico adeguato.

Esiste anche un marcatore biologico, misurabile con un semplice esame del sangue, chiamato CA 125, che può aumentare in diverse condizioni, tra cui endometriosi e adenomiosi. Non è però specifico per queste patologie e, da solo, non permette di fare una diagnosi. 

Per queste ragioni la diagnosi deve basarsi soprattutto sulla storia clinica e sull’imaging.

Trattamento medico

Come si cura l’adenomiosi? La terapia viene scelta sulla base dei sintomi, dell’età, dell’estensione della malattia e, soprattutto, dei progetti della persona.

L’obiettivo delle terapie mediche è principalmente controllare i sintomi. Non esiste infatti, al momento, un farmaco capace di eliminare definitivamente l’adenomiosi. Per il dolore possono essere utilizzati farmaci antinfiammatori non steroidei e analgesici. Quando il problema principale sono le mestruazioni abbondanti o dolorose, possono essere proposte terapie ormonali.

La pillola anticoncezionale estro-progestinica, utilizzata anche in regime continuo, può ridurre il sanguinamento e il dolore. Anche i progestinici, come il dienogest, possono essere utilizzati per ridurre l’attività della malattia e controllare i sintomi.

Un’opzione particolarmente importante è il dispositivo intrauterino a rilascio di levonorgestrel, comunemente conosciuto con il nome commerciale Mirena. Può ridurre in modo significativo il sanguinamento e il dolore in molte donne.

In situazioni selezionate possono essere utilizzati farmaci che agiscono sull’asse ormonale, come gli agonisti o antagonisti del GnRH. Si tratta però di terapie che possono provocare effetti collaterali simili a quelli della menopausa e che richiedono una valutazione medica attenta.

La cura farmacologica, quindi, non dovrebbe essere scelta semplicemente in base alla diagnosi, ma alla persona che abbiamo davanti.

Cure naturali e alimentazione

Molte donne cercano informazioni sulle cure naturali per l’adenomiosi o sull’alimentazione più adatta. È importante distinguere ciò che può favorire il benessere generale da ciò che è realmente riconosciuto come trattamento della malattia.

Non esiste, al momento, una dieta in grado di eliminare l’adenomiosi. Un’alimentazione varia, ricca di verdura, frutta, legumi, cereali integrali, pesce e fonti di grassi insaturi può contribuire a uno stato di salute generale favorevole. Anche l’attività fisica regolare, un sonno adeguato e una buona gestione dello stress possono aiutare la persona a stare meglio.

Si parla spesso di dieta antinfiammatoria, ma non bisogna trasformare questa definizione in una promessa di guarigione. Lo stesso vale per integratori, tisane, fitoterapici e altri rimedi naturali. Le evidenze sulla loro efficacia nell’adenomiosi sono ancora limitate e alcuni prodotti possono interferire con farmaci o con eventuali percorsi per la fertilità.

In caso di mestruazioni molto abbondanti, inoltre, è importante verificare anche i livelli di ferro e intervenire sulla sua eventuale carenza.

Trattamento chirurgico

Quando i sintomi sono molto importanti e non rispondono alle terapie mediche, può essere necessario prendere in considerazione un trattamento chirurgico o interventistico.

L’isterectomia, cioè l’asportazione dell’utero, rappresenta il trattamento definitivo dell’adenomiosi. È naturalmente una scelta che esclude la possibilità di una futura gravidanza e, per questo, viene presa in considerazione soprattutto quando la persona non desidera una gravidanza e i sintomi sono importanti o difficili da controllare.

Esistono però anche tecniche conservative, che cercano di preservare l’utero. Nelle forme focali può essere possibile rimuovere l’adenomioma o la parte di miometrio maggiormente interessata dalla malattia. Si tratta di interventi delicati, che devono essere eseguiti da équipe esperte, perché il miometrio è fondamentale anche per una futura gravidanza.

La termoablazione endometriale può essere utilizzata in situazioni selezionate per ridurre il sanguinamento, ma non rappresenta un trattamento risolutivo per tutte le forme di adenomiosi e non è compatibile con il desiderio di una futura gravidanza.

Un’altra possibilità è l’embolizzazione delle arterie uterine, che riduce l’apporto di sangue all’utero e può migliorare dolore e sanguinamento in alcune pazienti.

Esistono infine trattamenti con ultrasuoni focalizzati sotto guida della risonanza magnetica, conosciuti come HIFU, che permettono di trattare selettivamente alcune aree della malattia senza ricorrere alla chirurgia tradizionale. La loro disponibilità e le indicazioni possono variare e le evidenze sulla fertilità sono ancora in evoluzione.

Decorso ed evoluzione

L’adenomiosi è una condizione cronica e il suo andamento può essere molto diverso da una persona all’altra. In alcune donne rimane asintomatica. In altre può provocare per anni dolore, sanguinamenti importanti e disturbi che incidono profondamente sulla quotidianità.

Con la menopausa, quando diminuisce la produzione degli estrogeni, i sintomi tendono generalmente a ridursi. Questo non significa, però, che una donna debba semplicemente aspettare la menopausa per stare meglio.

L’adenomiosi può avere numerose conseguenze nella vita di ogni giorno: può interferire con la sfera sessuale, con il lavoro, con il sonno, con la possibilità di praticare attività fisica e con la serenità con cui si affronta il ciclo mestruale. Quando è associata a difficoltà nel concepimento, può inoltre aggiungere una componente emotiva importante.

La trasformazione maligna dell’adenomiosi è molto rara e la condizione viene considerata benigna. La presenza di adenomiosi, quindi, non deve essere vissuta come una diagnosi oncologica.

La cosa più importante è riconoscere che non tutte le donne con adenomiosi hanno lo stesso percorso. C’è chi scopre la malattia durante un’ecografia all’utero e non ha mai avuto sintomi, chi arriva alla diagnosi dopo anni di mestruazioni dolorose e chi la incontra per la prima volta durante un percorso di ricerca di gravidanza.

Per questo non esiste una sola “cura dell’adenomiosi” valida per tutte. Esiste invece un percorso da costruire insieme, tenendo conto dei sintomi, dell’età, della storia personale, del desiderio di gravidanza e della qualità di vita.