Ciclo anovulatorio: cause, sintomi e trattamenti

Il ciclo anovulatorio è una condizione in cui l’ovulazione non avviene, pur in presenza di mestruazioni. Può trattarsi di un evento occasionale, abbastanza comune in alcune fasi della vita, oppure essere legato a condizioni che richiedono maggiore attenzione e approfondimento.

Spesso non è immediatamente riconoscibile, perché il ciclo mestruale può apparire regolare, ma l’assenza di ovulazione può avere implicazioni importanti, soprattutto per la fertilità. Comprenderne le cause e i segnali consente di interpretare meglio ciò che accade nel proprio corpo e di valutare quando sia opportuno rivolgersi a un professionista.

Conoscere il ciclo anovulatorio significa, quindi, acquisire maggiore consapevolezza della propria salute riproduttiva, in particolare quando si desidera una gravidanza o si osservano cambiamenti nel proprio ciclo.

Definizione di ciclo anovulatorio

Capiamo insieme, nel dettaglio, cos’è il ciclo anovulatorio. Come detto, è un ciclo caratterizzato dall’assenza di ovulazione.

Normalmente l’ovulazione, ossia il rilascio dell’ovulo da parte del follicolo ovarico, avviene circa a metà ciclo ed è il fenomeno che consente l’instaurarsi di una possibile gravidanza qualora l’ovulo venga fecondato dallo spermatozoo (se non fecondato, invece, l’endometrio si sfalda dando luogo alla mestruazione).

Ma è possibile non avere l’ovulazione? La risposta è sì: nel ciclo anovulatorio non avviene il rilascio dell’ovocita ma può esserci comunque un sanguinamento simil mestruale.

L’anovulazione può essere occasionale, ossia capitare qualche volta senza conseguenze, oppure cronica, e in questo caso può indicare un problema di salute da approfondire.
È importante inoltre differenziare anovulazione e oligovulazione: se nel primo caso l’ovulazione è assente, nel secondo avviene ma in modo irregolare o infrequente.

Va sottolineato che in alcune fasi della vita femminile l’assenza di ovulazione è del tutto fisiologica poiché, di fatto, non è funzionale: l’infanzia, l’adolescenza, la gravidanza, l’allattamento e la premenopausa.

Il ciclo mestruale normale e l’ovulazione

Per comprendere il ciclo anovulatorio, occorre prima capire come funziona il ciclo ovulatorio, ossia il ciclo femminile fisiologico. La sua durata può variare, ma generalmente va dai 21 ai 35 giorni. Normalmente si compone di quattro fasi:

• fase follicolare;
• ovulazione;
• fase luteale;
• mestruazione.

Nella fase follicolare, l’ipofisi produce gonadotropine (FSH e LH), ormoni che fanno maturare i follicoli, piccole sacche ovariche che ospitano gli ovociti. I follicoli producono altri ormoni (estrogeni) che agiscono sull’utero incominciando a prepararlo a una possibile gravidanza. 

L’ovulazione rappresenta la finestra fertile del ciclo, ovvero il momento in cui un ovocita viene rilasciato dal follicolo dominante, giunto a piena maturazione, e può essere fecondato.

Dopo l’ovulazione inizia la fase luteale: il follicolo vuoto si trasforma in corpo luteo che produce alti livelli di  progesterone, ormone fondamentale per preparare l’utero all’impianto di una gravidanza. Se l’ovocita non viene fecondato, il progesterone cala e inizia il sanguinamento mestruale.

Cause del ciclo anovulatorio

Quali sono le cause dei cicli anovulatori? Come accennato, possono essere diverse.

Tra le più comuni c’è la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS), una condizione ormonale che altera la regolarità del ciclo. Anche disturbi tiroidei come ipotiroidismo o ipertiroidismo possono interrompere l’ovulazione.

Altri motivi includono:

• iperprolattinemia (eccesso di prolattina);
• alterazioni dei segnali ormonali a livello del cervello (ipotalamo e ipofisi);

• insufficienza ovarica precoce;
• elevato stress emotivo o fisico;
• BMI eccessivamente basso o alto;
• attività fisica eccessivamente intensa o diete troppo restrittive;
• utilizzo di alcuni farmaci (contraccettivi ormonali progestinici, ad esempio);
• sindrome di Cushing;
• insulino-resistenza.

Ciclo anovulatorio nel post-parto e in allattamento

Dopo il parto, una volta terminate le “lochiazioni” (ossia le perdite ematiche tipiche del puerperio), il corpo femminile attraversa un periodo di assenza di mestruazione più o meno lungo a seconda che la donna stia o meno allattando. Questo periodo si chiama “amenorrea da lattazione” o “amenorrea del post parto”.

In allattamento, la suzione del bambino mantiene i livelli di FSH, ma soprattutto di LH, bassi e alterati nella loro pulsatilità. Inoltre la prolattina, responsabile della produzione di latte, interferisce a sua volta nella secrezione delle gonadotropine operando un’inibizione dell’ovulazione.

La comparsa del capoparto (prima mestruazione dopo il parto) può avvenire dopo un tempo variabile da donna a donna: solitamente permane finchè l’allattamento è esclusivo e frequente per poi ricomparire quando la frequenza e la durata delle poppate diminuisce sensibilmente. Per questo non è infrequente trovare madri in amenorrea anche a 18 mesi dal parto se le poppate sono ancora numerose e durature; così come può capitare, ma è meno frequente, che nei primi mesi, nonostante l’allattamento esclusivo, la mestruazione possa ricomparire anche se si allatta.

Secondo alcuni studi sembra che anche la parità (il numero dei parti dopo le 20 settimane) e il BMI a 6-7 settimane post parto giochino un ruolo nella durata dell’amenorrea da lattazione.

La ripresa del ciclo ovulatorio è invece più rapida se non si allatta o si integra in buona parte con altri alimenti (latte formulato o alimentazione complementare). In questo caso infatti la fase follicolare inizia molto precocemente e i livelli di ormone luteinizzante tornano normali entro 4 settimane dalla nascita, anche se è possibile che i primissimi cicli siano anovulatori. In generale, quando non si allatta, la ripresa della fertilità avviene intorno alle 8-12 settimane dopo il parto.

Occorre però tenere presente che l’amenorrea, anche duratura, non indica necessariamente anovulatorietà e quindi temporanea infertilità, così come la comparsa del sanguinamento non indica necessariamente che i cicli siano ovulatori e quindi una ripresa della fertilità: è un meccanismo che deve ritrovare la sua regolarità e spesso lo fa per gradi.

Ma quando preoccuparsi se la situazione si protrae? Occorre tenere presente che la mancanza di ovulazione duratura può associarsi anche a situazioni cliniche che meritano attenzione: stress elevato, sbalzi di peso, disfunzioni ormonali (tiroide, prolattina) o anche una nuova gravidanza possono prolungare l’amenorrea ben oltre il tempo fisiologico. In caso di dubbio sarà fondamentale rivolgersi al proprio medico per un controllo.

È importante che i genitori abbiano queste informazioni per poter prendere scelte consapevoli in merito alla loro salute e alla pianificazione familiare.

Può essere utile sapere che l’allattamento esclusivo può agire come metodo naturale di contraccezione, noto come LAM (ossia metodo dell’amenorrea da lattazione), considerato efficace nel 98% dei casi se sono contemporaneamente presenti queste variabili:

• il bimbo ha meno di 6 mesi;
• il bimbo assume latte materno in modo esclusivo o quasi;
• le poppate sono frequenti e a richiesta;
• non c’è stato sanguinamento dopo 56 giorni dal parto.

Sintomi del ciclo anovulatorio

Riconoscere la mancanza di mestruazione è semplice, ma come riconoscere un ciclo senza ovulazione? Vediamo insieme quali possono essere i sintomi:

• oligomenorrea, ossia cicli irregolari, quando le mestruazioni si presentano in ritardo (un ciclo anovulatorio può avere una durata anche di 35-180 giorni); 
• amenorrea, assenza totale di mestruazioni;
• flusso più abbondante del solito o mestruazioni scarse, con episodi di spotting o sanguinamenti anomali;
• assenza dei segnali tipici dell’ovulazione e dei sintomi premestruali (come tensione mammaria, muco cervicale scarso o invariato, variazioni dell’umore).

Tra le caratteristiche di un ciclo anovulatorio si trovano spesso disturbi ormonali associati, come acne, irsutismo, perdita di capelli e aumento di peso.

Meccanismo del sanguinamento senza ovulazione

Nel normale ciclo ovulatorio, dopo l’ovulazione, il corpo luteo produce progesterone, che prepara l’endometrio (il tessuto che riveste l’interno dell’utero), rendendolo adatto ad accogliere un’eventuale gravidanza. Se la gravidanza non si verifica, il livello di progesterone cala rapidamente: questo calo provoca la distruzione e il distacco dell’endometrio, quindi la mestruazione, ovvero il sanguinamento mensile tipico.

Nel ciclo anovulatorio, invece, non avviene l’ovulazione, quindi non si forma il corpo luteo; di conseguenza il progesterone non viene prodotto o è presente in quantità molto bassa. L’endometrio dunque cresce solo sotto l’effetto degli estrogeni, ma in modo irregolare poiché manca il segnale del progesterone che normalmente ne regola lo sviluppo. Quando i livelli di estrogeni si abbassano, questo tessuto endometriale instabile si rompe e provoca un sanguinamento che non è esattamente una vera mestruazione, pur apparendo simile, ma piuttosto un “sanguinamento da deprivazione ormonale” dovuto alla mancanza di equilibrio tra estrogeni e progesterone.

Metodi di monitoraggio e diagnosi

Ma cosa può darci la conferma che si tratta di un ciclo anovulatorio? Si parte dall’osservazione…

Se si procede con la misurazione della temperatura basale quando un ciclo è anovulatorio, si osserverà l’assenza del tipico rialzo termico della seconda metà del ciclo; non si osserveranno inoltre i cambiamenti del muco cervicale propri dell’ovulazione.

Le mestruazioni potrebbero non presentarsi con regolarità e, in caso si fosse alla ricerca di una gravidanza, il test dell’ovulazione non rileverebbe il picco di LH, risultando negativo. C’è però un’eccezione che riguarda le donne con sindrome dell’ovaio policistico: i test di ovulazione basati sull’ormone luteinizzante sono spesso inaffidabili nella PCOS, poiché i livelli di LH possono risultare costantemente alti, fornendo falsi positivi 

La diagnosi vera e propria si completa con i dosaggi ormonali (FSH, LH, estradiolo, prolattina, TSH e testosterone) e l’ecografia pelvica che permette di vedere la presenza o meno dei follicoli.

L’OMS classifica gli stati anovulatori a seconda dei livelli ormonali individuando tre macro-catgorie:

• Ipogonadismo ipogonadotropo. La produzione ridotta di ormoni sessuali è causata da un deficit di gonadotropine (LH e FSH) dovuto a disfunzioni dell’ipotalamo o dell’ipofisi, anziché a un problema intrinseco delle gonadi. È il caso di alcune sindromi, di situazioni di forte stress, perdita di peso eccessiva, anoressia nervosa, esercizio fisico molto intenso.
• Ipogonadismo normogonadotropo. I livelli di FSH e LH sono normali, ma le ovaie riducono la produzione di estrogeni e progesterone perché non rispondono adeguatamente agli stimoli ormonali. Si riscontra in presenza di amenorrea o infertilità, anche con esami ormonali apparentemente regolari.
• Ipogonadismo ipergonadotropo. Condizione in cui le ovaie non funzionano correttamente producendo bassi livelli di ormoni (estrogeni) e causando un aumento compensatorio di FSH e LH da parte dell’ipofisi. Provoca amenorrea, infertilità, sintomi menopausali.

Impatto sulla fertilità

Per tante donne, uno dei risvolti più delicati di questa condizione è l’infertilità. Senza ovulazione sappiamo bene, infatti, che non è possibile un concepimento naturale.

L’anovulazione cronica rappresenta una delle principali cause di infertilità femminile, interessando circa 1 donna su 10. Nei casi di difficoltà nel concepimento, circa 1 coppia su 4 presenta disturbi dell’ovulazione come causa principale.

Tuttavia, una gravidanza può essere possibile grazie al ricorso alla procreazione medicalmente assistita. La PMA offre infatti buone probabilità di successo attraverso una corretta stimolazione ovarica.

Trattamenti

Esistono dei rimedi per il ciclo anovulatorio? Le prime cure riguardano dei cambiamenti nello stile di vita: migliorare l’alimentazione, raggiungere un peso sano, praticare attività fisica moderata e ridurre lo stress.

Se necessario, si possono utilizzare farmaci per indurre l’ovulazione, come il clomifene citrato, il letrozolo o le gonadotropine. La metformina viene indicata se è presente insulino-resistenza o PCOS. Altre terapie includono la terapia ormonale sostitutiva con estro-progestinici, agonisti GnRH e antiandrogeni.

È fondamentale intervenire sulle patologie di base (ad esempio PCOS, anomalie tiroidee, iperprolattinemia).
Nei casi più complessi può essere indicata la PMA.

Quando preoccuparsi e quando consultare il medico

Un ciclo anovulatorio occasionale è normale e può verificarsi 2-3 volte l’anno.
Se i cicli irregolari diventano costantemente frequenti, se c’è amenorrea per diversi mesi, saguinamenti abbondanti o molto scarsi, è importante rivolgersi al ginecologo per una valutazione.

A volte si scopre l’anovulatorietà quando si tenta di concepire per diverso tempo senza successo. Ecco perché chi desidera una gravidanza deve monitorare attentamente il proprio ciclo e consultare un medico in presenza di anomalie, al fine di intervenire in modo tempestivo.