Placenta bassa: sintomi, rischi e gestione in gravidanza

Si parla di placenta previa o placenta ad inserzione bassa quando la placenta si posiziona “troppo in basso”, cioè a livello del segmento uterino inferiore e raggiunge o ricopre l’orifizio uterino interno.

Questa condizione può ostacolare la discesa del feto lungo il canale del parto; per questo motivo è necessario valutare singolarmente ogni caso per decidere la modalità di parto più sicura.

Ma cerchiamo di capire più nel dettaglio cosa comporta una diagnosi di placenta previa, quali sono i sintomi e i rischi connessi e come si interviene.

Cos’è la placenta bassa e cos’è la placenta previa

Fondamentale per il sostentamento della gravidanza, la placenta è l’organo che collega madre e feto garantendo l’apporto di ossigeno e nutrienti. Agendo come un filtro e una centrale ormonale, protegge il nascituro, ne smaltisce i rifiuti metabolici e assicura il corretto proseguimento della gestazione. In condizioni normali, la placenta si posiziona nella parte superiore dell’utero. Può trovarsi sul fondo uterino oppure aderire alla parete anteriore, verso l’addome, o a quella posteriore, verso la schiena. 

Si parla di placenta previa quando questa si posiziona in prossimità dell’orifizio uterino interno (OUI). La distinzione clinica si basa sull’esito ecografico: si definisce placenta bassa (low-lying) se il suo margine dista meno di 2 cm dall’OUI, senza però coprirlo; si definisce invece placenta previa se ricopre, in modo parziale o totale, l’orifizio uterino stesso. Sebbene l’incidenza a termine sia di circa  5,2 casi su 1.000, il dato è in crescita a causa della maggiore diffusione di parti cesarei e delle tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA).

Placenta posteriore bassa e anteriore bassa

Come anticipato, si parla di placenta bassa quando l’organo si impianta troppo vicino al collo dell’utero. A seconda della parete a cui aderisce, si distingue in:

• Placenta posteriore bassa se si trova sulla parete dell’utero rivolta verso la colonna vertebrale. È una posizione comune che solitamente non interferisce con la percezione dei movimenti fetali.
• Placenta anteriore bassa se si sviluppa sulla parete rivolta verso l’addome. In questo caso, la placenta si interpone tra il feto e la pancia, fungendo da “cuscinetto”; di conseguenza, i movimenti e i calci del bambino potrebbero essere avvertiti più tardi o in modo più attutito.

La placenta può risalire? La migrazione placentare

La diagnosi di placenta previa viene formulata per via ecografica a partire dalle 25 settimane di gestazione, a meno che l’organo non ricopra interamente l’OUI già nel secondo trimestre. 

Se si riscontra una placenta bassa durante l’ecografia morfologica a 19-21 settimane, è fondamentale attendere il fenomeno della “migrazione placentare”. Tale processo non consiste in un movimento attivo della placenta, ma in un aumento della distanza tra il suo margine e l’OUI dovuto all’espansione del segmento uterino inferiore (SUI). Il fenomeno della migrazione placentare determina la risoluzione della placenta bassa nel 90% dei casi prima del termine, ma è meno probabile che si verifichi questo fenomeno nelle donne con un precedente parto cesareo o localizzazione placentare posteriore.

Fattori di rischio

L’incidenza della placenta previa è di circa 5,2 su 1.000 nati; questo dato è cresciuto negli ultimi tre decenni a causa dell’aumento dei parti cesarei, che rappresenta il principale fattore di rischio.

Oltre alla presenza di cicatrici uterine dovute a precedenti interventi (ad esempio di miomectomia, ovvero la rimozione dei fibromi uterini per via laparoscopica) o raschiamenti, esistono altri fattori e cause che possono aumentare il rischio di placenta bassa:

• età della madre superiore a 35 anni;
• numero di gravidanze precedenti;
• presenza di fibromi;
• abitudine al fumo e abuso di sostanze;
• gravidanze ottenute tramite percorsi di PMA.

Sintomi

Un sintomo di placenta bassa caratteristico è il sanguinamento improvviso di colore rosso vivo, in assenza di dolore, solitamente nel terzo trimestre. La sua caratteristica principale è quella di essere completamente indolore: la donna non avverte contrazioni o fitte e la pancia rimane morbida al tatto.

Gli episodi di perdite di sangue in presenza di placenta bassa tendono a essere intermittenti: possono fermarsi spontaneamente per poi ripresentarsi a distanza di giorni o settimane, spesso diventando più abbondanti. 

Spesso la placenta previa viene scoperta durante un’ecografia di routine in paziente asintomatica, senza alcuna perdita di sangue, ma necessita comunque di un monitoraggio attento e alcune precauzioni specifiche.

Diagnosi

La diagnosi di placenta previa si effettua tramite ecografia transvaginale. Questo metodo consente una misurazione precisa della lunghezza della cervice e permette di distinguere tra placenta bassa e previa.

Sebbene la localizzazione placentare venga valutata inizialmente durante l’ecografia morfologica (intorno alla 20^ settimana), in caso di inserzione bassa è necessario un protocollo di monitoraggio specifico: un primo controllo a 25-27 settimane, seguito da ulteriori controlli ecografici a 32 e 36 settimane.

In caso di sanguinamento, è fondamentale individuare quanto prima un eventuale distacco di placenta, poiché le due condizioni richiedono interventi diversi. Nel distacco di placenta, l’evento è dominato da un dolore addominale forte e improvviso. La pancia diventa estremamente dura e tesa e le perdite ematiche sono solitamente di colore rosso scuro: è importante ricordare che nel distacco il sangue può anche rimanere intrappolato dietro la placenta, rendendo l’emorragia non visibile esternamente. 

In presenza di un sanguinamento nel terzo trimestre di gravidanza, la visita interna è controindicata finché non sia stata accertata la posizione della placenta tramite ecografia. Infatti, se la placenta è bassa il contatto delle dita con il tessuto placentare o lo sfioramento del collo dell’utero può causare un distacco parziale immediato, scatenando un’emorragia massiva.   

Complicanze materne

Tra le principali complicanze della placenta bassa figurano le emorragie, che possono manifestarsi nelle fasi ante, intra e post-partum, richiedendo spesso la necessità di trasfusioni di sangue per compensare le perdite ematiche e stabilizzare i parametri vitali.

Il quadro dei rischi include inoltre complicanze anestesiologiche, un possibile aumento del rischio di sepsi e, nei casi più critici, l’insorgenza di emorragie massive non controllabili che possono rendere necessaria, seppur raramente, un’isterectomia d’emergenza (intervento chirurgico di rimozione dell’utero).

Data la complessità di queste situazioni e la fragilità emodinamica che ne può derivare, è possibile che si renda necessario il ricovero in terapia intensiva per garantire un monitoraggio post-operatorio adeguato e un supporto costante alle funzioni vitali della paziente.

Complicanze fetali e neonatali

Il quadro clinico della placenta previa comporta rischi significativi non solo per la madre, ma anche per il feto. La complicanza principale è rappresentata dal parto prematuro, spesso indotto dalla necessità di intervenire d’urgenza a causa di emorragie. La nascita pretermine porta con sé problemi respiratori (dovuti all’immaturità polmonare) e un basso peso alla nascita.

Oltre alla prematurità, si può riscontrare un ritardo di crescita intrauterino (IUGR), causato da un impianto placentare in una zona dell’utero meno irrorata. La presenza di una placenta anteriore bassa può attutire la percezione dei movimenti fetali da parte della madre e spesso ostacola il corretto posizionamento del bambino, portando a presentazioni anomale (come quella podalica o trasversa) che rendono il parto distocico.

Sono inoltre possibili anomalie del cordone ombelicale, quali l’inserimento velamentoso e i vasa praevia, condizioni in cui i vasi sanguigni fetali attraversano le membrane prive della protezione della gelatina di Wharton, esponendoli a rottura durante il travaglio o causando la rottura prematura delle membrane. 

Gestione in gravidanza 

La gestione della placenta previa richiede un approccio altamente personalizzato, che deve bilanciare attentamente il quadro clinico con le necessità logistiche e personali della donna. Nella pianificazione del ricovero e del parto, si valuta non solo la presenza di sintomi o precedenti emorragie, ma anche fattori quali la distanza dalla struttura ospedaliera, la facilità di trasporto e la disponibilità della paziente a ricevere eventuali trasfusioni di sangue.

La futura mamma deve adottare uno stile di vita “prudente”: l’obiettivo principale è quello di evitare qualsiasi stimolo che possa innescare un sanguinamento improvviso. In termini pratici, in presenza di placenta bassa si raccomanda di evitare i rapporti sessuali o qualsiasi attività che preveda la penetrazione (il contatto meccanico potrebbe sollecitare il collo dell’utero e i vasi della placenta, che si trova proprio lì vicino) e, in generale, l’orgasmo anche senza penetrazione, poiché le contrazioni uterine dell’orgasmo potrebbero innescare un sanguinamento. 

Bisognerebbe inoltre evitare tutte quelle attività sessuali o sforzi fisici che portano a contrazioni uterine percepite o dolorose. In sintesi, la vita quotidiana può continuare, ma con un “ritmo ridotto”. È importante ascoltare il proprio corpo: se compaiono contrazioni o perdite ematiche, bisogna recarsi subito al pronto soccorso. 

In presenza di sintomi attivi come sanguinamenti vaginali o contrazioni uterine è raccomandato il ricovero immediato, indipendentemente dall’epoca gestazionale raggiunta. L’eventuale decisione di anticipare il parto viene presa in tempo reale valutando la gravità dell’emorragia, la stabilità della madre e il benessere del bambino. Per favorire la salute del feto in previsione di una nascita prematura, tra le 24 e le 34 settimane può essere somministrato un trattamento corticosteroideo per accelerare la maturazione dei polmoni.

Durante tutto il periodo di osservazione, la priorità è mantenere la stabilità materna e favorire la crescita fetale. In presenza di una diagnosi di placenta bassa, cosa fare dipende strettamente dal monitoraggio clinico: a supporto della madre, si può ricorrere a trasfusioni di sangue per garantire che i livelli di emoglobina restino superiori a 10 g/dL, mentre alle pazienti con gruppo sanguigno Rh negativo vengono somministrate immunoglobuline anti-D per motivi precauzionali.

Sebbene l’obiettivo sia raggiungere la 36ª settimana per massimizzare la maturità del neonato, in caso di emorragia acuta la sicurezza della madre impone di procedere con il taglio cesareo d’urgenza con la massima tempestività.

Modalità e timing del parto

Per le donne che non presentano sintomi, le linee guida internazionali (RCOG 2018) stabiliscono protocolli precisi basati sulla localizzazione della placenta.

Nel caso in cui venga diagnosticata una placenta bassa, cosa fare viene stabilito in base alla distanza dall’orifizio uterino: se la placenta è definita low-lying o marginale, si programma generalmente il ricovero alla 36^ settimana con l’obiettivo di pianificare il parto. In particolare, nei casi di placenta previa marginale con presentazione cefalica e una distanza del margine placentare superiore a 1.5-2 cm dall’OUI, il parto vaginale non è controindicato e la fattibilità di questa opzione va valutata volta per volta dall’equipe.

Tale scelta richiede una valutazione individuale e un approfondito counselling con la donna, volto a illustrare i possibili benefici e i rischi specifici della prova di travaglio in queste circostanze. Qualora si opti per l’intervento chirurgico, il taglio cesareo elettivo viene solitamente programmato tra la 36^ e la 37^ settimana.

Se invece la diagnosi è di placenta previa propriamente detta (che ostruisce il passaggio), il ricovero viene anticipato alla 35^ settimana, con l’intervento previsto tra la 35^ e la 36^ settimana. Tuttavia, qualora emergano ulteriori fattori di rischio per la madre (emorragia massiva, instabilità emodinamica materna) o per il feto (condizioni fetali instabili) il cesareo deve essere eseguito tempestivamente.