Il favismo, una malattia antica

Il favismo è una forma di anemia emolitica ereditaria legata al deficit dell’enzima G6PD (glucosio-6-fosfato deidrogenasi), una condizione genetica molto diffusa in alcune aree del Mediterraneo. Non si tratta di un’allergia alle fave, come spesso si pensa, ma di una malattia che può provocare la distruzione dei globuli rossi quando l’organismo entra in contatto con specifici alimenti, farmaci o sostanze ossidanti. In questo articolo spieghiamo quali sono le cause del favismo, come si trasmette, perché alcuni soggetti restano asintomatici e quali sintomi possono comparire durante una crisi emolitica. Approfondiremo inoltre il ruolo dello screening neonatale, le modalità di diagnosi, i trattamenti disponibili nelle fasi acute e le principali strategie di prevenzione per ridurre il rischio di complicanze.

Il celebre storico greco Diogene Laerzio, nell’VIII libro della sua opera Vite dei filosofi, racconta che Pitagora e i suoi discepoli manifestavano una tale avversione per le fave da non poterle neanche toccare. Si narra inoltre che Pitagora stesso, in fuga dagli scherani di Cilone di Crotone, preferì farsi raggiungere e uccidere piuttosto che mettersi in salvo in un campo di fave. 

Cos’è

Non potremo mai sapere se Pitagora fosse davvero affetto da quello che oggi è conosciuto come favismo, ma sicuramente il divieto di toccare le fave ci riporta un po’ ai nostri giorni quando, in prossimità di maggio, nei punti vendita di verdura e ortaggi si legge spesso il cartello «in questo esercizio si vendono fave», proprio per mettere in guardia le persone fabiche. 

Il favismo non è un’allergia, ma una forma di anemia ereditaria caratterizzata dalla carenza di un enzima detto glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD), espresso soprattutto nei globuli rossi. L’anemia determinata dalla carenza di tale enzima è detta emolitica in quanto i globuli rossi carenti vengono danneggiati e distrutti (lisati) se esposti a infezioni o a diversi agenti come sostanze chimiche, farmaci o, appunto, alle fave. Il G6PD ha infatti un ruolo chiave nel preservare il globulo rosso da un invecchiamento precoce, come quello causato da uno stress ossidativo. Se è carente, tali cellule saranno maggiormente esposte agli stress di questo tipo e andranno incontro a una distruzione (lisi) prematura.

Aree di diffusione

Il deficit di G6PD, di cui il favismo è la principale manifestazione, è molto più frequente di quanto si pensi: rappresenta infatti la forma più comune di deficit enzimatico nella specie umana ed è particolarmente diffuso nell’area del bacino del Mediterraneo, ma anche in Medio Oriente e Asia meridionale. In Italia l’incidenza di deficit di G6PD è dello 0.4% nell’area continentale, mentre nelle isole risulta dell’1% in Sicilia e del 14.3% in Sardegna, con un picco del 25.8% nella provincia di Cagliari. 

È da notare che l’area di diffusione di tale deficit coincide con quelle zone in cui la malaria ha – o ha avuto – una forte incidenza. Sembrerebbe infatti che gli individui affetti da tale mancanza fossero più “protetti” dalla malaria in quanto l’agente eziologico, il Plasmodium falciparum, non riusciva a completare il ciclo vitale nei globuli rossi danneggiati prematuramente. La diffusione del deficit di G6PD è quindi il frutto di una selezione positiva, che lo ha portato fino ai nostri giorni.

Sintomatici e asintomatici

Negli ultimi anni sono state scoperte diverse centinaia di mutazioni del gene della G6PD, ma non tutte portano a una carenza dell’enzima tale da provocare l’anemia. Questo significa che la maggior parte degli individui portatori del gene alterato sono asintomatici. 

Un’altra particolarità di tale patologia riguarda la modalità di trasmissione genetica, che coinvolge l’alterazione del gene G6PD presente sul cromosoma sessuale X. Le donne, avendo due cromosomi sessuali X, saranno quasi sempre portatrici ma manifesteranno raramente la patologia. I maschi, invece, se ereditano la X alterata dalla madre svilupperanno certamente la malattia, poiché l’altro cromosoma sessuale è una Y. 

Sintomi e diagnosi

Dal punto di vista sintomatologico, la gravità della distruzione dei globuli rossi (emolisi) è variabile, ma in genere si parla di “crisi emolitica” per sottolineare un esordio brusco e rapido, che in genere avviene da poche ore a 1-3 giorni dopo l’ingestione delle fave. Il soggetto colpito impallidirà velocemente e le sclere assumeranno una colorazione giallastra (definita subittero), mentre le urine saranno più scure. Questi segni sono collegati alla distruzione dei globuli rossi, con conseguente riduzione dell’emoglobina e aumento dei prodotti derivati dalla sua degradazione (ovvero la bilirubina). 

Caratteristica dei fabici è di essere asintomatici fino a quando non entrano in contatto con le fave o con altri agenti ossidanti che scatenano la crisi emolitica. Risalire alla diagnosi è piuttosto semplice se si considera il forte nesso tra l’assunzione dell’alimento o farmaco “incriminato”, la crisi successiva e le caratteristiche dell’emolisi. 

Anche la morfologia dei globuli rossi, valutata su un vetrino da un ematologo esperto, può indirizzare la diagnosi, poiché l’emoglobina danneggiata forma i cosiddetti corpi di Heinz, ben riconoscibili al microscopio. La diagnosi di certezza si ottiene dal dosaggio dell’enzima, che risulterà assente, oppure dallo studio molecolare, che permette di individuare la mutazione sul gene. Entrambe le indagini devono essere eseguite in centri con laboratori specializzati. 

Trattamento

Il trattamento della fase acuta si basa su una serie di misure di supporto, compresa l’esecuzione di trasfusioni, che permettono di risolvere la crisi. Attualmente non si dispone di una vera e propria cura per tale patologia, per cui è importante soprattutto la prevenzione: i soggetti consapevoli di essere carenti di G6PD devono evitare di entrare in contatto con farmaci e sostanze che possono scatenare la crisi emolitica. L’Istituto Superiore di Sanità, in collaborazione con l’Agenzia Italiana del Farmaco, ha redatto un documento specifico con l’elenco completo dei farmaci da cui astenersi.

Prevenzione

Per poter avviare la prevenzione il prima possibile, è utile lo screening neonatale, e in alcune regioni italiane è stata attivata la ricerca del deficit di G6PD come parte dello screening metabolico allargato.

Per concludere, bisogna aggiungere che, oltre al favismo, una manifestazione precoce e frequente del deficit di G6PD è l’ittero del neonato. In questi casi, l’aumento della bilirubina dovuto alla disintegrazione dell’emoglobina potrebbe essere erroneamente interpretato come fisiologico, legato all’immaturità della funzione delle cellule del fegato (il cosiddetto ittero neonatale). Il mancato riconoscimento di una carenza di G6PD potrebbe esporre il neonato a gravi conseguenze cerebrali, come quelle causate dal kernittero. Da qui l’importanza di eseguire uno screening alla nascita, soprattutto nelle zone in cui la prevalenza del deficit è elevata.

FAQ

Chi ha il favismo deve evitare tutti i legumi?
No, non sempre. L’alimento da evitare con maggiore attenzione sono le fave, soprattutto crude, perché contengono sostanze capaci di scatenare la rottura dei globuli rossi nelle persone con deficit di G6PD. Su altri legumi le indicazioni possono variare in base alla storia clinica e al tipo di deficit. Per questo è bene non eliminare intere categorie di alimenti senza motivo, ma chiedere al pediatra o al centro ematologico una lista personalizzata di ciò che va davvero evitato.

Quali sintomi devono far sospettare una crisi di favismo?
Una crisi può comparire nelle ore successive all’assunzione di fave, di alcuni farmaci o durante un’infezione. I segnali da non sottovalutare sono pallore marcato, stanchezza improvvisa, febbre, mal di pancia, battito accelerato, colorazione gialla della pelle o degli occhi e urine molto scure. Nei bambini piccoli questi sintomi possono comparire rapidamente. In presenza di questi segnali è importante contattare subito il pediatra o rivolgersi al pronto soccorso, soprattutto se il bambino appare abbattuto o molto sofferente.

Come si scopre se un bambino ha il favismo?
Il favismo si diagnostica con un esame del sangue che misura l’attività dell’enzima G6PD nei globuli rossi. Di solito l’esame viene richiesto quando ci sono sintomi suggestivi, familiarità o provenienza da aree in cui il deficit è più frequente. È importante che il risultato venga interpretato dal medico, perché in alcuni momenti, ad esempio durante o subito dopo una crisi emolitica, può essere necessario ripetere il controllo. Se in famiglia c’è un caso noto, il pediatra può indicare se e quando testare anche fratelli o sorelle.

Un bambino con favismo può prendere farmaci comuni?
Molti farmaci possono essere usati senza problemi, ma alcuni medicinali e sostanze ossidanti possono aumentare il rischio di crisi emolitica nelle persone con deficit di G6PD. Per questo è importante informare sempre pediatra, farmacista e altri specialisti della diagnosi di favismo prima di iniziare una terapia, anche se si tratta di farmaci apparentemente comuni. È utile conservare una lista aggiornata dei medicinali da evitare e non somministrare farmaci “per sicurezza” senza indicazione medica. Nei casi dubbi, meglio chiedere prima al pediatra o al servizio di riferimento.