Macrosomia fetale: rischi e complicazioni

La macrosomia fetale è una condizione caratterizzata da una crescita fetale superiore alla media. Può essere associata a diverse patologie materne, una su tutte il diabete gestazionale, presente in oltre il 45% dei casi. 

La macrosomia fetale può comportare rischi per la salute materna e feto-neonatale, ma attualmente molte complicanze vengono tenute sotto controllo grazie alla possibilità di effettuare una diagnosi precoce e un attento monitoraggio anche dopo la nascita. 

Cos’è la macrosomia fetale e quando si verifica

Cos’è la macrosomia fetale? Questa terminologia è usata per indicare un feto che è molto più grande della media, indipendentemente dall’età gestazionale. Alla nascita, un neonato viene definito “macrosomico” se il suo peso è superiore alla media, ovvero oltre i 4 kg (oltre il 90esimo percentile). Le diverse linee guida internazionali differiscono leggermente, ad esempio per l’American College of Obstetricians and Gynecologists la macrosomia fetale viene definita tale se il peso a termine supera i 4,5 kg. [1] Questa condizione non si limita solo a un aumento del peso medio, ma riguarda anche la massa grassa che è maggiormente presente nel corpo del bambino macrosomico, a causa dell’accumulo di grasso nelle cellule durante lo sviluppo fetale. 

La macrosomia fetale può essere diagnosticata attraverso un’ecografia, [2] durante cui lo specialista valuta le dimensioni del feto, compreso il suo peso approssimativo. La stima del peso fetale può comportare un margine di errore e non è sempre precisa al 100%, tuttavia fornisce un’indicazione utile per valutare se il feto sta crescendo oltre le dimensioni considerate normali per la sua età gestazionale. Oltre alla valutazione ecografica, è importante tenere conto di alcuni fattori di rischio come la presenza di diabete gestazionale, l’obesità materna o una storia familiare di macrosomia, per valutare il potenziale sviluppo della condizione e monitorare più attentamente la sua evoluzione.

La stima del peso e della grandezza del feto deve tenere conto di questi fattori e di tutta la storia clinica familiare, perché in ogni caso si tratta di valori non estremamente precisi, soprattutto con l’avanzare della gravidanza. In particolare, si fa riferimento anche ai parametri della circonferenza addominale e/o della lunghezza del femore, rilevati con ecografia dalla 34^ alla 36^ settimana.

La macrosomia fetale può interessare il 3-15% di tutte le gravidanze, ma un attento screening già nel periodo pre-concezionale sui fattori di rischio metabolici, sugli stili di vita dei genitori, può favorire un monitoraggio più preciso, una maggior prevenzione e una diagnosi già intorno all’11^ settimana. Il neonato macrosomico non è semplicemente un bambino “bello grande”, bensì un bambino che già durante la vita fetale è stato sottoposto a uno stress metabolico. È sicuramente un problema di grande impatto, ma grazie al miglioramento dell’assistenza e della qualità delle cure ad oggi si è ridotto il rischio di morte perinatale e materna.  [3]

Rischi della macrosomia fetale

Quali sono i rischi della macrosomia fetale? Questa condizione può comportare delle complicanze non solo per il feto e per il neonato ma anche per la mamma. Va però precisato che ogni situazione è specifica e non tutti i nati con macrosomia hanno la stessa ricorrenza di rischi gravi, ecco perché occorre migliorare sempre più la qualità dell’assistenza e della diagnosi.

Se parliamo di rischi legati alla macrosomia fetale, sicuramente un travaglio prolungato è frequente in questi casi, con una serie di complicanze – durante e dopo il parto – strettamente legate alle condizioni di salute della donna e alla presenza di patologie pregresse:

• emorragie;
• tromboembolie;
• reazioni ai farmaci e all’anestesia;
• crisi cardiorespiratorie;
• rottura delle membrane e lesioni.

Non sempre viene indicato il parto cesareo. In realtà le diverse linee guida internazionali sottolineano che è preferibile il parto naturale per i nati fino ai 4,5 kg da madri diabetiche e fino ai 5 kg da madri non diabetiche. Se per le condizioni di salute generale materne non è indicato il parto naturale, allora si ricorre a un parto cesareo preventivo, soprattutto quando oltre a fattori di rischio multipli il peso del bambino è superiore ai 4,5 Kg.

La macrosomia è associata a un aumentato rischio di parto distocico, complicazione che può causare lesioni al braccio o alla spalla del piccolo e richiedere interventi immediati, o la frattura della clavicola, il cui rischio è più alto di 10 volte rispetto al normale. La frattura alla clavicola può essere, nella maggior parte dei casi, un infortunio non grave, e quindi guarire spontaneamente. In altri casi, può essere invece necessario immobilizzare il braccio e attendere la guarigione tra i sette e i 10 giorni.

I neonati macrosomici possono essere più suscettibili di problemi respiratori, specialmente se il parto richiede interventi come il taglio cesareo di emergenza. Durante la vita fetale i livelli elevati di insulina interferiscono con la maturità e lo sviluppo degli organi respiratori, di conseguenza c’è un maggior rischio di insufficienza respiratoria dovuta all’immaturità degli alveoli polmonari e alla mancanza di surfattante, sostanza prodotta normalmente dai polmoni per impedire il collasso degli alveoli durante la respirazione. Sono inoltre più a rischio di policitemia (numero eccessivo di globuli rossi), di ittero in caso di trauma neurologico durante il parto e di squilibrio ormonale.

I neonati con macrosomia, figli di madri con diabete gestazionale, possono poi incorrere in una maggior probabilità di sviluppare dopo la nascita l’ipoglicemia (bassi livelli di zucchero nel sangue), a causa dei livelli elevati di insulina. Queste conseguenze a breve e medio termine possono essere associate a un alto rischio di obesità e diabete nel bambino.

Cause e prevenzione della macrosomia fetale

Ma quali sono le cause della macrosomia fetale? All’origine di questa condizione troviamo un insieme di fattori scatenanti, ovvero:

• Diabete gestazionale. Condizione per cui la donna sviluppa livelli elevati di glucosio nel sangue durante la gravidanza. L’eccesso di glucosio può favorire la crescita e l’accumulo di grasso nel feto e la produzione di insulina da parte del pancreas fetale, portando il piccolo ad avere dimensioni superiori alla media. Anche se non è l’unica causa di macrosomia fetale, il diabete gestazionale, così come il diabete pregravidico e lo sviluppo di insulino-resistenza, sono responsabili di circa il 45% dei casi di questa condizione.

• Predisposizione genetica. La tendenza a dare alla luce neonati di dimensioni superiori alla media può essere ereditata. Se ci sono state precedenti gravidanze con nati macrosomici, potrebbe esserci una ricorrenza del rischio nelle gravidanze successive. Più raro è il caso di macrosomia fetale associata a sindromi genetiche, ma sono descritte situazioni ben definite di quadri clinici come la sindrome di Beckwith-Wiedemann, la sindrome di Sotos, la sindrome di Marfan, la sindrome dell’X fragile.
• Obesità materna. Le donne con un indice di massa corporea (BMI) elevato prima della gravidanza hanno un maggiore rischio di incorrere nella macrosomia fetale. L’obesità può influenzare negativamente il metabolismo e la regolazione del glucosio durante la gestazione, oltre ad aumentare le complicanze cardiovascolari e le comorbilità a esse associate.
• Età materna avanzata. Le donne di età superiore ai 35 anni possono essere più inclini a dare alla luce neonati macrosomici. 
• Eccesso di alimentazione e aumento di peso durante la gravidanza. Un aumento di peso eccessivo della madre durante la gestazione e un regime alimentare non bilanciato e non equilibrato rappresentano un fattore di rischio.
• Polidramnios. Un’eccessiva quantità di liquido amniotico intorno al feto.
• Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS). Le donne con PCOS possono incorrere in un aumento del rischio di sviluppare diabete gestazionale, insulino-resistenza e, di conseguenza, macrosomia fetale.
• Gravidanza prolungata. Una gestazione che va oltre la data presunta del parto può essere correlata a una maggiore crescita fetale.

Ma è possibile prevenire la macrosomia? La risposta è sì, è necessario però attuare alcune strategie e pratiche durante la gravidanza. Ad esempio: 

• Controllo del peso materno. Mantenere un peso adeguato  prima e durante la gravidanza può contribuire a ridurre il rischio di macrosomia. Un aumento di peso moderato e controllato nel corso della gestazione è importante, soprattutto nei casi di sovrappeso o di obesità pregravidici. 
• Controllo del diabete pregravidico e/o gestazionale. Se già diagnosticato, è fondamentale seguire attentamente le raccomandazioni dello specialista per monitorare quotidianamente i livelli di glucosio nel sangue, gestire una terapia farmacologica per via orale o con insulina a seconda della situazione. Se ancora non diagnosticato, tra gli esami di routine in gravidanza rientra anche il controllo della glicemia, da valutare sempre anche in assenza di fattori di rischio. 
• Dieta equilibrata. Un’alimentazione sana in gravidanza, con un’attenzione particolare al controllo dell’apporto di zuccheri e carboidrati, può contribuire a mantenere stabili i livelli di glucosio e ha un impatto positivo sullo scompenso metabolico, che tanto influisce sullo sviluppo di macrosomia fetale.
• Attività fisica regolare. L’esercizio fisico moderato, sempre dietro il consulto dei professionisti che seguono la gravidanza, è benefico per le gestanti e può aiutare a mantenere un peso regolare e a ridurre l’impatto del sovrappeso e/o dell’obesità, di conseguenza permette anche di gestire il diabete gestazionale e altre comorbilità come l’ipertensione, se presenti.
• Monitoraggio regolare. Le donne ad alto rischio o con precedenti gravidanze con macrosomia possono richiedere una vigilanza più stretta, con ecografie e monitoraggio regolare, per valutare le dimensioni del feto e identificare tempestivamente eventuali problemi. Analizzare i valori della glicemia e della trigliceridemia, diagnosticare precocemente l’insulino-resistenza, controllare le variazioni della pressione arteriosa, sono tutti controlli necessari per migliorare il più possibile la presa in cura della mamma e del bambino. 

Dopo il parto, è inoltre fondamentale monitorare a breve e a lungo termine lo stato di salute del piccolo, dallo sviluppo neuromotorio all’aumento di peso, con un counselling nutrizionale adeguato, fino alla prevenzione di tutte le possibili malattie croniche correlate e ai disturbi cardiorespiratori (generalmente transitori). Ancora una volta è importante ricordare quanto un’elevata qualità dell’assistenza alla salute materno-infantile sia importante, e debba iniziare a partire dal periodo preconcezionale fino alle fasi successive alla nascita, includendo anche un’informazione adeguata da parte degli specialisti a tutti i futuri genitori.