Sindrome di Turner: cause, diagnosi e trattamento

La Sindrome di Turner è una condizione genetica che riguarda esclusivamente le bambine e le donne. È rara e si manifesta con un’ampia variabilità di sintomi, in alcuni casi evidenti e in altri più lievi, e proprio per questo la diagnosi può arrivare tardi, a volte solo durante l’adolescenza.

Capire che cos’è la sindrome di Turner, quali sono le cause e quali conseguenze può avere sulla crescita e sulla salute è fondamentale per affrontarla senza allarmismi, ma con consapevolezza. Oggi, grazie ai progressi della medicina, è possibile intervenire in modo efficace e migliorare significativamente la qualità di vita.

Cos’è la Sindrome di Turner

La Sindrome di Turner è una condizione cromosomica caratterizzata dalla presenza di un solo cromosoma sessuale X invece dei due normalmente presenti nel corredo cromosomico femminile (46,XX). Dal punto di vista genetico viene definita come monosomia X ed è conosciuta anche come sindrome X0, perché è presente appunto un cromosoma in meno. 

La Sindrome di Turner interessa circa una bambina ogni 2.000-2.500 neonate. È quindi una condizione relativamente frequente, anche se spesso sottodiagnosticata.

È importante chiarirlo subito: la sindrome di Turner non è ereditaria e non dipende da fattori ambientali né da comportamenti dei genitori prima o durante la gravidanza né dall’età materna. Si tratta di un evento casuale, che avviene durante la formazione delle cellule riproduttive (meiosi) o nelle primissime fasi dello sviluppo embrionale.

Una parte significativa degli embrioni con assetto cromosomico 45,X non è compatibile con la vita e va incontro a morte fetale precoce. Le bambine che nascono con sindrome di Turner rappresentano quindi solo una quota dei concepimenti.

Esistono anche quadri clinici più sfumati, talvolta definiti come Sindrome di Turner lieve, in cui i segni sono meno evidenti e per cui la diagnosi può arrivare più tardi.

Cause e genetica della Sindrome di Turner

La Sindrome di Turner ha cause esclusivamente genetiche. Nella maggior parte dei casi l’errore (in gergo tecnico chiamato “non disgiunzione”) avviene durante la meiosi, il processo con cui si formano ovociti e spermatozoi. In questo caso, lo zigote da cui origineranno tutte le cellule dell’organismo avrà un cromosoma X in meno (45,X). 

Più raramente la non disgiunzione può verificarsi nelle prime fasi di divisione dell’embrione, motivo per cui alcune cellule avranno entrambi i cromosomi X e altre uno solo, ovvero una condizione di mosaicismo.

Il mosaicismo nella Sindrome di Turner può essere associato a un quadro clinico più variabile e, in alcuni casi, a sintomi e segni più lievi.

Quando sospettare la Sindrome di Turner

La diagnosi di Sindrome di Turner può avvenire in fasi differenti della vita, dall’età prenatale all’adolescenza. 

In epoca prenatale alcuni segni morfologici osservati durante l’ ecografia possono far sospettare già una Sindrome di Turner, come la presenza di igroma cistico o edema fetale, alcune cardiopatie congenite e malformazioni renali. 

Alla nascita possono essere presenti gonfiore di mani e piedi (linfedema), pliche cutanee del collo, oltre a cardiopatie congenite e renali. Nel corso dell’infanzia il segnale più frequente è la crescita più lenta rispetto alle coetanee, spesso accompagnata da anomalie congenite, dismorfismi meno accentuati.

In adolescenza la diagnosi può emergere per il ritardo o l’assenza dello sviluppo puberale o per l’amenorrea primaria.

Diagnosi della Sindrome di Turner 

La diagnosi di Sindrome di Turner si basa prima di tutto sull’analisi del cariotipo (l’insieme dei cromosomi di un individuo, che mostra numero e struttura; nell’essere umano sono 46 cromosomi, ovvero 23 coppie, cioè 22 autosomi e 1 coppia sessuale XX/XY), per evidenziare l’assenza o la presenza parziale di un cromosoma sessuale X, prevalentemente attraverso un prelievo di sangue venoso.

In gravidanza, quando l’esame ecografico evidenzia un sospetto di Sindrome di Turner, la diagnosi prenatale consente di confermare la presenza attraverso la villocentesi e/o l’amniocentesi, più invasive ma in grado di dare risposte affidabili. È giusto puntualizzare che pur disponendo del test Nipt, ovvero lo screening prenatale per alcune anomalie cromosomiche, questo ha minore accuratezza per la Sindrome di Turner rispetto alle trisomie comuni (21, 18 e 13). Attualmente si sta cercando di migliorarne l’applicazione in combinazione con l’ecografia morfologica, per poter rilevare anche le forme mosaico di Sindrome di Turner..

Sintomi della Sindrome di Turner

I sintomi della Sindrome di Turner sono segni distintivi ma molto vari, e possono presentarsi in differenti fasi dello sviluppo e con differente gravità, dalle forme evidenti alla nascita a quelle più tardive e lievi. Vediamo quali sono:

Aspetto fisico e dismorfismi

Tra le caratteristiche più comuni ed evidenti ci sono la bassa statura, il collo corto con delle pliche cutanee laterali, che ispessiscono lo strato di pelle (pterigio), un torace ampio e piatto, con capezzoli che appaiono distanziati, gonfiore a mani e piedi, dovuto a linfedema, e alcuni dismorfismi nel volto come palpebre cadenti (ptosi palpebrale), mandibola più piccola rispetto alla mascella (micrognazia), ispessimento cutaneo ai lati dell’occhio (epicanto).

Spesso sono evidenti già precocemente un’attaccatura più bassa dei capelli rispetto alla nuca, eccessi cutanei, marcata presenza di nei, mancato sviluppo nella struttura delle unghie e una bassa attaccatura delle orecchie.

Anomalie scheletriche

Possono essere presenti alterazioni scheletriche come il cubito valgo, ovvero i gomiti rivolti verso l’esterno, alterazioni nella curvatura del polso e dell’avambraccio (deformità di Madelung), metacarpo e metatarso corti. Le bambine nate con Sindrome di Turner presentano frequentemente la displasia dell’anca (ovvero mancato sviluppo dell’articolazione), e il 10% almeno nel corso della crescita è soggetta a scoliosi, a causa di una maggiore fragilità ossea, che predispone a maggior rischio di curvature della colonna vertebrale e microfratture.

Altri indicatori, utili anche per la diagnosi della Sindrome di Turner, sono dei segni rilevabili con esami radiologici, chiamati segni di Kosowicz, come una forma a incudine sul bordo interno della tibia o un ispessimento a livello del polso.

Problemi di crescita

Dopo i 4–5 anni la crescita tende a rallentare ed è assente la fase di crescita rapida, sia nella statura sia a livello di cambiamento ormonale e fisico. In questa fase si può osservare la sproporzione delle gambe, che risultano più corte rispetto al tronco.

Sviluppo puberale e fertilità

L’assenza totale o parziale di un cromosoma X è causa di disgenesia gonadica, cioè di uno sviluppo mancato o parziale delle ovaie, cosa che comporta insufficienza ovarica, con l’assenza quasi totale di produzione ormonale. La conseguenza sono un’assenza di mestruazioni, amenorrea primaria e un mancato sviluppo del seno.

Nella maggioranza dei casi (circa il 90%) è presente infertilità e può comparire menopausa precoce. Nel 15-25% delle ragazze con Sindrome di Turner lo sviluppo puberale può essere parziale e poi presentare un’amenorrea secondaria. In circa il 10% delle ragazze con mosaicismo per la Sindrome di Turner, lo sviluppo è normale e le mestruazioni si presentano regolari. In quest’ultimo caso è possibile considerare una gravidanza, con il supporto delle tecniche di procreazione medicalmente assistita ed un team specialistico che segua la paziente. 

Problemi cardiaci e renali

Le anomalie cardiache, come valvola aortica bicuspide, coartazione dell’aorta, sono relativamente frequenti, possono essere sospettate già in epoca prenatale e confermate alla nascita, oppure successivamente in alcuni casi. Possono essere presenti anche anomalie renali, come il rene a ferro di cavallo, dove i due reni risultano uniti con una forma ad U, oppure duplicazioni, dove un rene ha un doppio sistema di raccolta (doppio uretere).

Problemi di udito e vista

Oltre la metà delle bambine e donne con Sindrome di Turner presenta otiti ricorrenti, oltre a riduzione dell’udito (ipoacusia). Non sono rari nemmeno problemi visivi come strabismo e ipermetropia, dove la cornea non ha curvatura sufficiente e gli oggetti vicini appaiono sfocati, ed è possibile correggerla con lenti specifiche o se necessario chirurgia laser. 

Altre complicanze mediche

Sono più frequenti obesità, diabete tipo 2, ipertensione, forme di tiroidite autoimmune e ipotiroidismo. In diversi casi la Sindrome di Turner si associa a celiachia, patologie intestinali croniche (come il morbo di Crohn), alterazioni dei lipidi nel sangue (alterazioni nei livelli di colesterolo e trigliceridi) e un aumento degli enzimi epatici.

Sviluppo cognitivo e aspetti psicologici

Il quoziente intellettivo nelle bambine e donne con Sindrome di Turner è generalmente nella norma. Possono però esserci difficoltà specifiche, infatti mentre l’area verbale sembra ben sviluppata, le difficoltà sono legate soprattutto nelle abilità di organizzazione visuo-spaziale, di coordinazione motoria, matematiche e di attenzione.

In alcune ragazze sono presenti sintomi molto vicini all’ADHD. Nell’adolescenza soprattutto, non sono rari momenti di fragilità emotiva, depressione e scarsa autostima, dovuti all’impatto che la complessità della Sindrome di Turner può avere sulla persona, sulla propria immagine corporea, sul proprio stato di salute (complicanze, comorbilità, sofferenza per la ridotta fertilità).

Una condizione, questa, che in un momento tanto delicato, comporta continui raffronti con le proprie coetanee, sfociando nel rischio di isolamento e di difficoltà nella socialità, anche senza volerlo, perché purtroppo spesso ci si rapporta a contesti estremamente giudicanti e non accoglienti. Indubbiamente un buon supporto psicologico è un punto di partenza ottimale per affrontare queste difficoltà e sfruttare invece i punti di forza che ogni persona può avere. 

Terapie e trattamenti

Il trattamento terapeutico per la Sindrome di Turner deve essere personalizzato e dipende dall’età e dalle caratteristiche cliniche del caso. Può includere:

• Terapia con ormone della crescita (GH). Prevalentemente per il deficit legato allo sviluppo e alla crescita in altezza.
• Terapia ormonale sostitutiva con estrogeni (TOS). Terapia con estrogeni e progestinici, iniziando intorno agli 11-12 anni e poi modulandola almeno fino all’età della menopausa. È essenziale per lo sviluppo sessuale, per lo sviluppo ovarico (da controllare con ecografie periodiche) e per la prevenzione dell’osteoporosi.
• Preservazione della fertilità nei casi di mosaicismo. Nei casi di mosaicismo è possibile avere una condizione di fertilità (10%) e/o di subfertilità, e in casi selezionati, dove il rischio di comorbilità non è alto, è possibile preservare la fertilità attraverso la crioconservazione degli ovuli prelevati. Attraverso le tecniche di procreazione medicalmente assistita con ovodonazione, è possibile accompagnare alla gravidanza le donne con Sindrome di Turner, che presentano un’attività ovarica almeno residua. Tuttavia si tratta di gravidanze complesse, che comportano la necessità di un monitoraggio multispecialistico e rischi di complicanze cardiovascolari. Nel 2-3% dei casi di mosaicismo può presentarsi una gravidanza spontanea. 
• Fisioterapia. Il supporto attraverso la fisioterapia è essenziale, data la presenza di numerosi dismorfismi ossei e di fragilità, che hanno ricadute sulla postura, sul coordinamento motorio, sulla crescita e sul rischio di problemi di equilibrio. 
• Supporto psicologico. Come tutte le condizioni di salute complesse, che spesso già dalla nascita, colpiscono la qualità di vita, la socialità e il benessere psico-fisico della persona, una grande importanza deve avere il supporto psicologico continuo, dall’età evolutiva in poi.

Naturalmente è necessario ricorrere a ulteriori terapie, farmacologiche, chirurgiche, nutrizionali, a seconda delle differenti patologie associate, riscontrate nel tempo. 

Controlli medici e follow-up

La sindrome di Turner richiede un follow-up multidisciplinare per tutta la vita. Sono fondamentali i controlli cardiologici periodici, un monitoraggio con ecografia all’anno, più frequente se la problematica cardiaca è più complessa o chirurgica, oltre a un monitoraggio della pressione arteriosa e dei valori metabolici (quasi sempre scompensati) e alla valutazione della funzione renale, tiroidea, per individuare l’eventuale comparsa di patologie autoimmuni, frequenti nella Sindrome di Turner.

Il follow-up multidisciplinare deve essere a lungo termine, anche per problemi uditivi, che possono manifestarsi nel tempo per infezioni ricorrenti, per la celiachia e per l’intolleranza al glucosio (stato di pre-diabete), supportando la diagnosi anche con una buona terapia nutrizionale e fisica. A causa della maggior predisposizione a osteoporosi precoce, la valutazione della densità ossea è un esame essenziale per modulare nel tempo anche la terapia farmacologica.

Prognosi e aspettativa di vita

L’aspettativa di vita per le bambine con Sindrome di Turner è oggi buona, anche se ridotta in media di 8 anni circa rispetto alla popolazione generale, soprattutto per le complicanze cardiovascolari. La differenza è dovuta al quadro di insieme, alla presenza di comorbilità, a forme più lievi, a uno stato di salute migliore nel corso del tempo, a uno stile di vita più attento (problemi metabolici, tiroidei, autoimmuni, obesità) e a una gestione specialistica più completa. 

La gravidanza, quando possibile, è considerata ad alto rischio, va seguita in centri specializzati, proseguendo dopo il parto dato l’alto impatto di patologie metaboliche, cardiache ed endocrine, prevalenti nella Sindrome di Turner.

Storie esemplari di Sindrome di Turner e attivismo

Nessun limite è insuperabile, e soprattutto la voglia di andare oltre può abbattere ogni pregiudizio. È quanto dimostra la storia dell’atleta e attivista Missy Marlowe, ex ginnasta statunitense, vincitrice di tantissime competizioni fino a diventare campionessa mondiale. Oggi è portavoce della Turner Syndrome Society, per supportare chi come lei convive con questa condizione.

Altra storia da menzionare è quella della genetista Catherine Ward Melver, nata con la Sindrome di Turner (diagnosticatale a 7 anni), e che ha studiato tutta la vita con successo e riconoscimenti. Ha adottato una bambina cinese di nome Zoe, anche lei con la Sindrome di Turner.

Queste storie sono esempi di come sia i progressi della medicina sia il supporto umano, e poi credere negli obiettivi e avere una passione, possano trasformare un inizio in salita in una vita piena e ricca.