Anestesia epidurale per il parto

L’epidurale è una tecnica di analgesia del parto che consente di ridurre o eliminare il dolore delle contrazioni senza compromettere lo stato di coscienza della donna. Si tratta di una procedura ampiamente utilizzata e studiata, ma ancora circondata da dubbi, timori e informazioni non sempre corrette. In questo articolo approfondiamo come funziona l’analgesia epidurale, quando può essere richiesta, quali sono le modalità di somministrazione e quali effetti produce durante il travaglio e il parto. Analizzeremo inoltre benefici, possibili effetti collaterali, controindicazioni e le differenze rispetto ad altre tecniche di controllo del dolore. Vedremo infine quale ruolo svolge l’anestesista, come prepararsi alla procedura e cosa dicono le evidenze scientifiche sull’impatto dell’epidurale sull’andamento del travaglio, sul parto e sul benessere di madre e neonato.

Oggi il dibattito intorno all’uso dell’anestesia epidurale durante il travaglio dovrebbe essere affrontato in modo non ideologico, senza il fanatismo e la polemica che lo hanno accompagnato negli anni passati.
L’assistenza alla nascita è multidisciplinare, e l’ostetrica, figura di riferimento non solo per la donna ma per tutto il team che lavora al fine di garantire la nascita, sostiene la partoriente nelle sue scelte, informandola senza prevaricare né giudicare e avvalendosi delle consulenze specialistiche necessarie. La donna può scegliere di ricorrere all’epidurale, e l’ostetrica può proporre questa modalità di anestesia per facilitare un travaglio troppo impegnativo. 

È certamente possibile cercare di facilitare un travaglio ricorrendo a tecniche non invasive e non farmacologiche, ma oggi si può dialogare con eccellenti anestesisti a proposito di tecniche naturali di contenimento del dolore, e le ostetriche hanno imparato a individuare quelle situazioni in cui un’opportuna analgesia può fare la differenza per un buon risultato.

L’accesso a questa tecnologia e alla consulenza degli esperti nel campo (i medici anestesisti) è un diritto delle donne, ed è indispensabile la disponibilità di questa procedura nei punti nascita, poiché oltre a essere un efficace strumento di controllo del dolore, l’analgesia farmacologica è uno strumento ostetrico formidabile.

Anestesia epidurale: basso e alto rischio

Il travaglio in cui si applica l’epidurale può essere a basso o ad alto rischio. È bene sapere anche che questa procedura tende ad allungare i tempi del travaglio e determina un cambiamento nella classificazione del rischio ostetrico. Visto che la sorveglianza materna e fetale necessita di un’intensità maggiore, sarà necessario applicare i protocolli previsti per le situazioni ad alto rischio (ad esempio il controllo del battito fetale con registrazione continua).

Gli studi sull’argomento sono molti e i risultati sono controversi. Una revisione del 2018 condotta dall’autorevole Cochrane Library prende in esame 11.000 donne coinvolte in 40 studi, alcuni dei quali mettono a confronto epidurale e uso di oppioidi.

Sebbene in passato l’uso dell’epidurale risultasse associato a un aumento del ricorso al taglio cesareo e al parto operativo rispetto all’uso di oppioidi, questo effetto non si riscontra negli studi condotti a partire dal 2005, in cui era più probabile l’uso di concentrazioni inferiori di anestetico locale e l’adozione di tecniche epidurali più moderne come l’analgesia epidurale controllata dalla paziente (PCEA). [1]

Studi recenti (2019) hanno evidenziato che l’epidurale non aumenta il rischio di lacerazioni perineali severe, ma si associa a eventi quali parto cesareo o strumentale e posizione anomale della testa. [2] Bisogna chiarire che sono dunque gli anestesisti i professionisti che possono entrare nei dettagli tecnici della procedura, come descritto qui di seguito nel box a cura di Sasha Damiani, medico anestesista.

Da parte nostra intendiamo sottolineare che un tema così complesso come quello del nascere, così ricco di implicazioni psicologiche, sociali, emotive, in cui la storia personale di ogni donna si somma e si confronta con la realtà culturale e il momento storico in cui vive, non si può banalmente ridurre al problema del dolore, all’alternativa “epidurale sì o epidurale no”, prescindendo dai tanti altri aspetti importanti nella genesi del dolore stesso: l’ambiente in cui il parto avviene, il personale che assiste, le modalità tecnico-assistenziali, la presenza o meno del partner e di figure di sostegno, la preparazione nel corso della gravidanza.

Il parto: una tappa lungo la strada

Il travaglio e il parto non sono che un brevissimo momento in un percorso molto più lungo, che inizia con il desiderio di fare un figlio, prosegue con la gravidanza, il parto e il puerperio e termina nel momento in cui i neogenitori si sentono autonomi nella capacità di crescere ed educare il proprio figlio. Non è possibile tutelare il parto separandolo da tutto il resto, ed è a questo percorso – nella sua interezza – che è necessario dare un supporto adeguato, garantendo servizi di accompagnamento e favorendo un’assistenza personalizzata, affinché possa trasformarsi in un’occasione di crescita per la coppia, che avrà la possibilità di essere più forte e più capace nel gestire in prima persona la nascita di un bambino. 

Fare figli attiene soprattutto alla sfera culturale e solo in parte a quella medica. La medicina, indispensabile per evitare i rischi della gravidanza e del parto, ha avuto senza dubbio il merito di abbassare (fino quasi a zero) la mortalità e la morbilità per la madre e il bambino, ma con un effetto collaterale: una sempre più invadente tecnicizzazione della nascita.

Oggi gli studi e le evidenze scientifiche ci avvertono che siamo andati molto oltre, raggiungendo un livello di tecnologia che è non solo inutile, ma anche dannoso. Basta pensare all’aumento spropositato di tagli cesarei e dei parti operativi, col conseguente incremento dell’insoddisfazione delle donne, delle depressioni post-parto, delle difficoltà relazionali coi neonati, dei problemi nell’allattamento.

Parto naturale con epidurale: ci sono alternative?

Sappiamo che la tecnicizzazione delle modalità di assistenza al parto ha contribuito non poco ad accentuare il dolore, e prima di introdurre altra tecnologia è indispensabile rivedere le pratiche limitando allo stretto necessario soprattutto quelle collegate all’aumento del dolore.

Molte di queste pratiche vengono infatti eseguita di routine e imposte alla donna, ma della loro utilità non esiste alcuna evidenza scientifica: le troppe, inutili, continue visite ostetriche; i tracciati cardiotocografici tenuti a oltranza; il divieto di alzarsi dal letto; la posizione sdraiata  imposta; l’applicazione del catetere per lo svuotamento della vescica; l’introduzione di liquidi per via endovenosa eccetera.

Tranne alcuni casi particolari, se non si presentano rischi, in travaglio le visite vaginali devono seguire la cadenza prevista dal protocollo, e le donne possono muoversi liberamente, andare in bagno, possono bere e alimentarsi.

Se si vuole difendere la possibilità della donna di scegliere, bisogna aver chiaro in mente che non si tratta di scegliere fra dolore sì e dolore no, ma tra rimanere protagonisti di un evento che comporta la presenza di un dolore che può essere gestibile e sostenibile, oppure restare passivi e subire un dolore indotto, reso per questo insostenibile e devastante.

Ci sono metodi naturali molto discussi, alcuni con poche evidenze in letteratura (come l’aromaterapia e l’ipnosi), o altri più difficili da reperire perché legati a competenze specifiche che non tutto il personale possiede (ad esempio l’agopuntura). Di sicuro procedure molto semplici come un bagno in acqua calda (o almeno una doccia prolungata) possono facilitare molto le cose. Il nostro consiglio è di scegliere una sala parto che abbia acqua a disposizione. [3]

È proprio l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) che ci invita a potenziare e diffondere le modalità di assistenza alla gravidanza e al parto basate sul sostegno e l’accompagnamento, limitando il numero di operatori coinvolti e puntando invece sulla continuità assistenziale in tutte le situazioni fisiologiche, poiché è dimostrato che in questo modo si garantisce la migliore tutela della salute.

Epidurale sì o no?

La risposta migliore è: sì, a volte. L’epidurale infatti può essere una buona soluzione nei casi difficili, così come l’ossitocina, la ventosa ostetrica, il cesareo: tutti ottimi strumenti a disposizione dell’ostetricia per quelle situazioni che non riescono a evolvere naturalmente.

Epidurale sì, dunque, ma non per forza per tutti. Per chi dunque?

• Per chi è convinto di volerla scegliere, avendo però sempre a disposizione anche ogni altro aiuto “naturale” che serva a contenere il dolore.
• Per chi ne ha bisogno. Per questo, al pari di ogni altra tecnologia ostetrica, deve essere accessibile e gratuita.
• Per chi è convinto di volerla scegliere, avendo però sempre a disposizione anche ogni altro aiuto “naturale” che serva a contenere il dolore.
• Per chi ne ha bisogno. Per questo, al pari di ogni altra tecnologia ostetrica, deve essere accessibile e gratuita.

FAQ

Quando si può chiedere l’epidurale durante il travaglio?
In passato si riteneva necessario attendere una certa dilatazione del collo dell’utero prima di iniziare l’analgesia epidurale. Oggi, nella maggior parte dei casi, la procedura può essere proposta quando il travaglio è avviato e la donna avverte il bisogno di un controllo più efficace del dolore, indipendentemente da una soglia precisa di dilatazione. La decisione dipende soprattutto dalle condizioni della madre, del bambino e dall’organizzazione del punto nascita. È utile informarsi già durante la gravidanza sulle modalità previste dalla struttura in cui si intende partorire.

Ci sono situazioni in cui l’epidurale non può essere eseguita?
Sebbene sia considerata una tecnica sicura, esistono alcune condizioni che possono rendere l’epidurale non indicata o richiedere una valutazione più approfondita. Tra queste vi sono particolari disturbi della coagulazione del sangue, alcune infezioni in corso, specifiche malattie neurologiche o l’assunzione di determinati farmaci anticoagulanti. Anche alcune alterazioni anatomiche della colonna vertebrale possono rendere più complessa la procedura. Per questo motivo è prevista una valutazione anestesiologica, spesso già in gravidanza, che permette di individuare eventuali criticità e pianificare l’assistenza più adeguata.

Come viene eseguita praticamente l’epidurale?
La procedura viene effettuata da un medico anestesista. Alla donna viene chiesto di assumere una posizione che faciliti l’accesso alla schiena, seduta oppure sul fianco. Dopo la disinfezione della cute, si inserisce un ago attraverso il quale viene posizionato un sottile tubicino, chiamato catetere epidurale. L’ago viene poi rimosso, mentre il catetere rimane in sede per consentire la somministrazione dei farmaci durante il travaglio. In genere è importante restare immobili per pochi minuti durante il posizionamento. Successivamente vengono monitorati regolarmente il benessere materno e quello del bambino.

L’epidurale può influenzare l’allattamento o il rapporto con il neonato?
Le evidenze disponibili indicano che l’analgesia epidurale, quando utilizzata correttamente, non impedisce l’avvio dell’allattamento né compromette la relazione precoce tra genitore e neonato. Dopo il parto, molte donne sono perfettamente in grado di tenere il bambino in braccio, favorire il contatto pelle a pelle e iniziare l’allattamento secondo le indicazioni del personale sanitario. Naturalmente l’esperienza può variare da persona a persona e dipendere anche dall’andamento del travaglio e del parto. In caso di dubbi o situazioni particolari è sempre opportuno confrontarsi con ostetrica, pediatra e anestesista.