Percentili e curve di crescita

I percentili e le curve di crescita sono strumenti utilizzati dai pediatri per valutare nel tempo peso, altezza e circonferenza cranica nei bambini. Attraverso i percentili di crescita, infatti, è possibile confrontare le misure di un bambino con quelle della popolazione di riferimento della stessa età e dello stesso sesso, individuando l’andamento della crescita infantile durante i controlli periodici.
In questo articolo spieghiamo come leggere le curve di crescita, cosa significa essere sotto o sopra i percentili, e quale ruolo hanno i bilanci di salute pediatrici nel monitorare lo sviluppo. Viene inoltre chiarito quando i valori possono indicare una crescita staturo-ponderale nella norma, quando invece possono suggerire un approfondimento, e perché l’elemento più importante è la continuità della curva di crescita nel tempo.

La valutazione della crescita dei bambini durante i bilanci di salute prevede anche la misurazione del peso, dell’altezza e, per i primi 3 anni di vita, della circonferenza cranica. Per classificare questi parametri si utilizza il calcolo dei percentili di crescita del bambino. 

La valutazione della crescita consente di ottenere informazioni preziose sullo stato nutrizionale e di salute del piccolo e necessita di una misurazione rigorosa, della scelta accurata delle curve di crescita più idonee e della corretta interpretazione delle informazioni ottenute. Infine, è importante prestare attenzione al messaggio che si trasmette ai genitori per evitare inutili preoccupazioni.

Curve di crescita

La curva di crescita è un grafico che raffigura l’incremento nel tempo di parametri auxologici (dal greco αὐξάνω, cioè accrescere, aumentare), ovvero peso, altezza, circonferenza cranica e indice di massa corporea (BMI, ovvero body mass index). 

Il grafico risultante, in condizioni abituali, ha un aspetto a curva con una pendenza che varia in relazione al momento della vita: a una prima fase di crescita molto rapida nei primi 3 mesi di vita del bambino segue un progressivo rallentamento e, in epoca adolescenziale, una nuova accelerazione fino al raggiungimento della statura definitiva. 

Per poter valutare la “regolarità” del processo di accrescimento, a partire dagli anni Settanta sono stati raccolti i parametri auxologici di alcune popolazioni pediatriche di tutte le fasce di età in definiti intervalli di tempo, e in seguito sono state realizzate:

• curve attinenti popolazioni pediatriche di specifiche nazioni/aree geografiche (differenziando le curve di crescita per le femmine e le curve di crescita per i maschi, in relazione alla diversa modalità di accrescimento); 
• curve di crescita per bambini con esigenze di salute particolari (nati prematuri e/o con basso peso alla nascita, bambini affetti da sindromi genetiche quali sindrome di Down, sindrome di Turner, etc).

Percentili di crescita: cosa sono

I dati ottenuti dalle misurazioni sono stati raggruppati per età, organizzati in ordine crescente e suddivisi in cento sottogruppi. Questi sottogruppi rappresentano i percentili di crescita. 
Sulle curve di crescita i percentili sono rappresentati ognuno da una curva con andamento parallelo rispetto agli altri percentili e, solitamente, la curva più bassa è quella del 3° percentile mentre quella più alta è rappresentata dal 97° percentile. 

Tabella dei percentili

Sulla prima colonna della tabella dei percentili viene rappresentata l’età, mentre nelle colonne successive, in ordine crescente, i percentili (spesso espressi come “deviazioni standard”). Tale modalità di consultazione può risultare un po’ difficoltosa ma risulta precisa.

I software utilizzati dai pediatri vengono realizzati attingendo i dati contenuti in tali tabelle di riferimento. In molti software purtroppo non viene utilizzata l’età corretta per il pretermine e ciò andrà tenuto presente dal pediatra che potrà inserire al posto della data di nascita quella attesa per il parto (cioè le 40 settimane di età gestazionale) oppure fare il calcolo su carta. [1]

Come calcolare i percentili di crescita

Il calcolo dei percentili di crescita del bambino, come già detto, molto spesso viene eseguito in automatico dai software utilizzati dal pediatra dopo aver registrato i dati auxologici.
Un altro sistema, molto semplice ed efficace, consiste nel calcolo sulle curve di crescita: dopo aver scelto la curva di crescita più idonea al bambino, sull’asse orizzontale (asse delle ascisse) bisognerà individuare la sua età precisa al momento della misurazione (espressa in anni e mesi) e, muovendosi in verticale sul grafico si andrà a intersecare la misura corrispondente sull’asse verticale (asse delle ordinate). 

Dall’intersezione tra età e misura si otterrà un punto che cadrà all’interno di un dato percentile. 
Nella valutazione della statura è fondamentale ricordare che la componente genetica gioca un ruolo molto importante in quella che sarà la statura finale, pertanto il pediatra dovrà provvedere a misurare correttamente entrambi i genitori e a calcolare la statura bersaglio:

• Maschi: {[statura padre in cm + (statura madre in cm + 13)] /2} ± 8,5
• Femmine: {[(statura padre in cm – 13) + statura madre in cm] / 2} ± 8,5 cm

Tale parametro isieme all’andamento della curva di crescita nel tempo consente un’interpretazione adeguata del trend di crescita. Gli elementi che devono destare maggior sospetto sono le deflessioni ponderali (molto spesso espressioni di patologie acute) e quelle staturali (spesso espressione di patologie croniche, spesso successive alle deflessioni ponderali). 

Non ultimo, è importante cogliere precocemente incrementi ponderali (avvalendosi anche della curva del BMI) data l’elevata tendenza all’obesità fin dall’infanzia. 
Analogamente l’andamento della velocità di crescita della circonferenza cranica, in particolare nei primi 8 mesi, consente l’identificazione di situazioni di sviluppo postnatale di micro o macrocrania, potenzialmente associate anche ad alterazioni dello sviluppo neurologico.

Percentili dei neonati 

Prima della nascita ci si avvale di curve di crescita intrauterine sulla base dell’età gestazionale stimata e delle misurazioni ecografiche. 
Alla nascita è possibile inquadrare il neonato sulle curve di crescita neonatali: in Italia è possibile utilizzare le “curve di crescita di Bertino” (progetto INeS charts) per i neonati a termine.

Per le curve di crescita del neonato esiste uno standard internazionale di riferimento e sono le curve INTERGROWTH: nello studio che ha condotto alla realizzazione di tali curve sono state tracciate anche le curve di riferimento per i neonati pretermine.

Percentili di crescita del bambino

Dopo la nascita e almeno fino ai 2 anni di vita le curve di crescita dei bambini a cui far riferimento sono quelle dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (e includono i percentili della circonferenza cranica, da attenzionare fino ai 2 anni). 

Dai 2 anni in poi i pediatri italiani, oltre alle curve dell’OMS (che rappresentano il modello di crescita ideale), hanno a disposizione le “curve di crescita di Cacciari” che consentono l’inquadramento del bambino in termini di BMI, peso, statura e sono disponibili riferimenti differenziati per i bambini dell’Italia centro-settentrionale e per l’Italia meridionale. [2]

Percentili dei ragazzi

Le curve di crescita per i ragazzi utilizzabili dal pediatra sono sempre le curve di Cacciari (che arrivano fino ai 20 anni di età) oppure le curve dell’OMS. 

Curve di crescita OMS

Le curve di crescita dell’OMS sono state realizzate nel 2006 rilevando i dati di una popolazione di 8.500 bambini di etnie diverse (provenienti da USA, Norvegia, Ghana, Oman, Brasile, India), figli di famiglie con facilità di accesso alle cure pediatriche.
Questi bambini sono stati allattati esclusivamente al seno dalla nascita fino ai 4-6 mesi di età e successivamente allattati al seno fino almeno ai 12 mesi con integrazione con cibi complementari, sottoposti al programma vaccinale del proprio paese; inoltre, nel corso della gravidanza, le loro madri non hanno bevuto alcolici né hanno fumato. 

Le curve di crescita realizzate dallo studio di tali popolazioni rappresentano pertanto un modello di crescita ideale, al quale devono riferirsi i pediatri per valutare quanto la crescita dei propri assistiti si discosti dal modello ideale e per cercare di individuare i fattori ambientali (o le eventuali patologie organiche) che possano interferire con tale processo. In ogni caso, la valutazione dell’andamento della crescita è appannaggio del pediatra che, conoscendo tutti i dati che riguardano il bambino dal concepimento alla nascita, il bersaglio genetico, le fasi dello sviluppo psicomotorio e l’impatto che possono avere alcuni fattori ambientali, potrà chiarire ai genitori gli eventuali dubbi sulla crescita del proprio figlio o prendere in considerazione esami di approfondimento per patologie che possano interferire con l’accrescimento.

FAQ

Cosa significa davvero che un bambino è, per esempio, al 25° o al 75° percentile?
I percentili non indicano se un bambino cresce “bene” o “male”, ma permettono di confrontare la sua crescita con quella di molti altri bambini della stessa età e dello stesso sesso. Se un bambino si trova al 25° percentile di peso, significa che circa il 25% dei bambini pesa meno di lui e il 75% pesa di più. Essere in un percentile basso o alto, di per sé, non è un problema: molti bambini sani crescono stabilmente in percentili diversi. Ciò che conta davvero è che la crescita segua nel tempo un andamento regolare e coerente con le caratteristiche del bambino.

Conta di più il percentile o l’andamento della crescita nel tempo?
Nel valutare la crescita, i pediatri guardano soprattutto all’andamento nel tempo più che al singolo valore. Un bambino che cresce mantenendosi più o meno nello stesso intervallo di percentili di solito sta seguendo il proprio ritmo di crescita. Può invece essere utile approfondire quando la curva cambia improvvisamente direzione, ad esempio se il peso o l’altezza scendono o salgono rapidamente attraversando diverse linee percentile. Per questo motivo le misurazioni ripetute durante i bilanci di salute sono fondamentali: permettono di osservare il percorso di crescita nel suo insieme.

Perché peso e altezza vengono valutati con curve diverse?
Peso e altezza raccontano aspetti diversi della crescita e vengono quindi valutati con curve specifiche. Il peso può variare più rapidamente in relazione all’alimentazione o a brevi periodi di malattia, mentre l’altezza cambia più lentamente e riflette soprattutto il potenziale di crescita del bambino. Osservare entrambe le curve aiuta il pediatra a capire se lo sviluppo procede in modo armonico. In alcune fasce d’età può essere considerato anche l’indice di massa corporea (BMI), che mette in relazione peso e altezza per valutare meglio la composizione corporea.

Come vengono misurati peso e altezza durante i bilanci di salute?
Durante i bilanci di salute il pediatra misura peso, lunghezza o altezza e, nei primi mesi di vita, anche la circonferenza della testa. Nei neonati e nei lattanti la lunghezza viene misurata da sdraiati con uno strumento chiamato infantometro, mentre nei bambini più grandi si usa uno statimetro in posizione eretta. Le misurazioni vengono poi riportate sulle curve di crescita appropriate per età e sesso. Ripetere queste rilevazioni nel tempo permette di seguire con precisione il percorso di crescita del bambino e individuare eventuali cambiamenti che meritano attenzione.