Sindrome di Edwards (Trisomia 18): cos’è, diagnosi in gravidanza e cosa aspettarsi

La trisomia 18, nota anche come sindrome di Edwards, è una condizione genetica rara che può essere diagnosticata già durante la gravidanza. Spesso il sospetto nasce nel corso di un controllo ecografico o dopo un test di screening prenatale e arriva in modo improvviso, lasciando poco tempo per orientarsi tra informazioni complesse, decisioni difficili e forti emozioni. In questo articolo cercheremo di orientarci tra le diverse forme, da quelle con una prognosi più favorevole a quelle più complesse.

Cos’è la Sindrome di Edwards

È una patologia genetica causata dalla presenza di una copia in più del cromosoma 18 (in gergo tecnico, una “aneuploidia”): in condizioni normali, ogni cellula dell’organismo umano contiene 46 cromosomi, organizzati in 23 coppie, nella sindrome di Edwards, invece, il cromosoma 18 è presente in tre copie.

Dal punto di vista genetico si parla di trisomia cromosomica, nello specifico trisomia del 18, questa alterazione influisce sullo sviluppo embrionale e fetale fin dalle prime fasi e coinvolge numerosi organi e apparati, determinando un quadro clinico complesso e di diversa gravità.

Esistono altre trisomie autosomiche, come la trisomia 13 e la trisomia 21 (Sindrome di Down). Le differenze tra trisomia 13 e 18, conosciute anche come Sindrome di Patau e Sindrome di Edwards, nonostante le comorbilità molto gravi per entrambe, riguardano una sopravvivenza leggermente più elevata in caso di trisomia 18 rispetto alla 13. La trisomia 18 e la trisomia 21 si differenziano invece per una prognosi migliore e una migliore aspettativa di vita nei nati con Sindrome di Down. Un’eccezione è dovuta alle forme mosaico di trisomia 18, dove i sintomi sono meno gravi e spesso compatibili con la vita. 

Quanto è frequente

La sindrome di Edwards è considerata una malattia rara. L’incidenza stimata è di circa un caso ogni 5.000–6.000 nati vivi, ma questo dato non riflette la reale frequenza della condizione in gravidanza. Si stima infatti che oltre il 90-95% delle gravidanze con trisomia 18 si interrompa spontaneamente prima del termine, mentre dei nati solo il 10% riesce a sopravvivere oltre l’anno. 

La condizione colpisce più frequentemente il sesso femminile. Come per alcune aneuploidie, il rischio può aumentare con l’età materna, ma è importante sottolineare che la maggior parte dei casi si verifica in donne senza fattori di rischio noti, inclusa l’età; il rischio che la condizione si ripresenti in una gravidanza successiva inoltre è basso (circa l’1%), ma la consulenza genetica è sempre importante quando si parla di trisomia 18 e patologie cromosomiche.

Cause: perché si verifica

Le cause della trisomia 18 sono legate a un errore casuale nella divisione cellulare, chiamato non-disgiunzione. Questo errore avviene durante la formazione delle cellule riproduttive e porta alla presenza di un cromosoma 18 in più già al momento del concepimento, anche se in alcuni casi può verificarsi subito dopo. 

Possiamo distinguere tre principali forme genetiche:

• Trisomia 18 libera completa. La più frequente, in cui tutte le cellule presentano tre copie del cromosoma 18, nel 90-94% dei casi. 
• Trisomia 18 a mosaico, in cui solo una parte delle cellule è trisomica, e riguarda circa il 10% dei casi.
• Trisomia da traslocazione, in cui il cromosoma in più si lega a un altro cromosoma, non è libero, e viene ereditato da un genitore portatore, con una prognosi più o meno grave a seconda del numero di cellule coinvolte. È la forma più rara che interessa il 5% dei nati più o meno. 

La diagnosi e conferma definitiva di trisomia 18 si ottiene attraverso l’analisi del cariotipo, che consente di osservare direttamente l’assetto cromosomico del neonato o ancor prima in epoca fetale.

Ecografia in gravidanza

La trisomia 18 può essere sospettata già durante il primo trimestre di gravidanza attraverso ecografia, anche se non sempre i segni sono così evidenti precocemente (ma la presenza di più anomalie associate aumenta il rischio di Sindrome di Edwards).

Tra i segni osservati più di frequente troviamo:

• Ritardo di crescita intrauterino (IUGR), in particolare si può osservare un rallentamento della crescita complessiva (lunghezza, peso e circonferenza cranica), con il coinvolgimento di organi e tessuti.
• Polidramnios, ovvero un aumento della quantità di liquido amniotico, dovuto probabilmente a difficoltà di deglutizione nel feto, a malformazioni cranio-facciali o addominali.
• Arteria ombelicale unica. Può essere presente una sola arteria ombelicale invece di due, portando ad uno scompenso emodinamico, soprattutto in presenza di altri segni riscontrati attraverso l’ecografia.
• Cardiopatie congenite, soprattutto difetti interatriali e interventricolari.
• Cisti dei plessi corioidei. Nel 50% delle diagnosi di trisomia 18, si riscontra la presenza di cisti, che si formano a livello dei ventricoli cerebrali, dove si produce il liquido cerebrospinale. In associazione con altre malformazioni influiscono sullo sviluppo neurologico e neurovascolare. 

È importante ricordare che nessun segno ecografico, da solo, consente di fare diagnosi certa. Le ecografie, incluse quelle di controllo, hanno un ruolo fondamentale nell’individuare campanelli d’allarme e nel portare avanti ulteriori approfondimenti, ma la conferma richiede sempre esami genetici.

Test e strumenti di diagnosi prenatale

Come si scopre la trisomia 18? In gravidanza hanno un ruolo decisivo i test di diagnosi prenatale, attendibili e sicuri. È fondamentale distinguere tra test di screening, che stimano una probabilità, ed esami diagnostici, che permettono di confermare o escludere con certezza la presenza della trisomia. 

I test principali sono: 

• Test combinato (Bi-test). Eseguito tra l’11^ e la 14^ settimana, integra i valori in riferimento all’età materna, alla traslucenza nucale attraverso l’ecografia e al dosaggio di free β-hCG e PAPP-A, due ormoni prodotti dalla placenta. Per predire il rischio di trisomia 18, si tiene conto di valori di riferimento, infatti i valori biochimici mostrano spesso una riduzione di PAPP-A (< 0.4 MoM) e free β-hCG (valori inferiori al valore medio di 1.0 MoM, più bassi rispetto alla Sindrome di Down). Questi parametri sono utilizzati nello screening, e il risultato viene espresso come rischio statistico, ad esempio 1:100 o 1:1.000. In genere un valore superiore ad 1:1000 è considerato “a basso rischio” mentre intorno a 1:250 “ad alto rischio” di trisomia 18. Il range tra i due risultati indica un rischio intermedio. 
• Screening prenatale non invasivo (DNA fetale). Analizza frammenti di DNA fetale nel sangue materno. Il risultato non è espresso come rapporto numerico, ma come “a basso rischio” o “ad alto rischio” per trisomia 18. È importante sapere che, pur essendo molto accurato, il DNA fetale resta un test di screening e che un risultato ad alto rischio deve sempre essere confermato con un esame diagnostico.
• Villocentesi e amniocentesi. In presenza di uno screening sospetto e di un alto rischio si può ricorrere a villocentesi e/o amniocentesi. Sono esami diagnostici e, a differenza dei test di screening, servono ad accertare la presenza di trisomia 18, come di altre cromosomopatie. Sono esami che prevedono il prelievo dei villi coriali (villocentesi) e del liquido amniotico (amniocentesi).

Sarà l’analisi del cariotipo ad essere una conferma ulteriore, permettendo di osservare direttamente i cromosomi fetali e di identificare la presenza o l’assenza del cromosoma in più, responsabile della trisomia 18, distinguendo tra forma completa, a mosaico o da traslocazione.

Prognosi: cosa aspettarsi

Le aspettative di vita nella trisomia 18 sono purtroppo limitate. La sopravvivenza dei nati con Sindrome di Edwards dipende dalla forma genetica, dalla gravità delle malformazioni alla nascita e, quindi, da quali funzioni vitali presentano maggiori complicazioni o meno. 

Se oltre il 95% dei feti, con una forma completa di trisomia 18, va incontro a morte intrauterina, tra i nati vivi, una quota significativa muore nelle prime settimane o nei primi mesi di vita. Solo il 5–10% supera il primo anno e circa l’1% raggiunge età superiori ai 10 anni, soprattutto nelle forme a mosaico, che meritano un discorso a parte perché i numeri non sempre rappresentano la realtà, con diversi casi che hanno largamente superato le aspettative.

Le principali cause di morte, dovute a Sindrome di Edwards, sono apnea, gravi cardiopatie, insufficienza respiratoria, infezioni e anomalie renali, malnutrizione per difficoltà di deglutizione.

È importante sottolineare che sopravvivenza e qualità di vita non coincidono necessariamente e che il decorso clinico è spesso imprevedibile e condizionato dal livello di presa in cura. Sono riportati diversi casi di nati con trisomia 18, tipo mosaico, che hanno superato l’adolescenza ed hanno raggiunto l’età adulta, con sintomi variabili ma più gestibili.

Sintomi e segni nel neonato

I nati con Sindrome di Edwards mostrano soprattutto questi sintomi:

• basso peso alla nascita e ritardo della crescita, con una crescita più lenta rispetto alla normalità. 
• microcefalia e micrognazia, ovvero la riduzione della circonferenza cranica e della mandibola, spesso in associazione a malformazioni nella struttura dell’orecchio (in alcuni casi si presentano anomalie cranio-facciali, come labiopalatoschisi). 
• mani chiuse a pugno con sovrapposizione delle dita, il neonato tende cioè a tenere i pugni chiusi, poiché non riesce ad aprire la mano, il pollice si presenta sovrapposto al dito medio e il mignolo all’anulare. 
• piede torto, ovvero un’anomalia del piede, che presenta una maggiore concavità all’interno, maggiore rigidità e un’inclinazione, verso l’interno e verso il basso, che può variare nella gravità. 
• ipotonia, scarsa vitalità e pianto debole, ovvero un tono muscolare basso, con una scarsa reattività agli stimoli e di solito accompagnato da difficoltà di deglutizione, da un pianto appena percettibile e crisi respiratorie. 

Malformazioni e problemi di salute

Oltre il 90% dei nati con Sindrome di Edwards, presenta difetti cardiaci congeniti, soprattutto interventricolari e interatriali, sui quali è possibile anche intervenire chirurgicamente, migliorando di gran lunga la prognosi di molti bambini.

Sono frequenti anche malformazioni dell’apparato gastrointestinale, l’onfalocele con erniazione degli organi addominali, che interferiscono con lo spazio polmonare. Si riscontrano disturbi renali, oltre ad anomalie oculari e del sistema nervoso centrale, la cui presenza e gravità sono sempre condizionate dalla forma della trisomia 18 presente. Alcune forme di epilessia sono state riscontrate in un 20% dei bambini con Sindrome di Edwards e, limitatamente ad alcuni casi riportati in letteratura, in giovani adulti nati con trisomia 18 a mosaico.

Sviluppo e disabilità

La Sindrome di Edwards comporta un ritardo psicomotorio e cognitivo medio-grave. Le capacità comunicative sono estremamente limitate e, nella maggior parte delle situazioni, non si sviluppano linguaggio verbale né deambulazione autonoma, il che comporta un’autonomia personale molto ridotta. È necessario valutare la complessità dei sintomi cognitivi, neurologici e la contemporanea presenza di disturbi multiorgano.

Cure e trattamenti possibili

Non esiste una cura o terapia definitiva per la sindrome di Edwards, il trattamento è di tipo sintomatico e palliativo e ha come obiettivo il benessere del bambino. Nel tempo è stato possibile trattare con successo anche sintomi più gravi.

Le cure possono includere, soprattutto a partire dall’età neonatale, un supporto respiratorio e nutrizionale, alimentazione artificiale, fisioterapia, sostegno alla deglutizione e, in casi necessari, interventi chirurgici per i difetti cardiaci, dopo un’attenta valutazione multidisciplinare e con il consenso informato dei genitori.

Nel corso della crescita, soprattutto nelle forme mosaico, logopedia e fisioterapia si sono rivelate efficaci nel miglioramento della qualità di vita del bambino e alcune terapie, farmacologiche e nutrizionali, hanno consentito una gestione clinica migliore delle cardiopatie congenite, neurologiche ed hanno permesso di affrontare meglio la crescita.

Supporto per le famiglie

Il supporto psicologico e sociale alle famiglie è parte integrante del percorso di cura. Quando le condizioni cliniche lo permettono, l’obiettivo è la dimissione a casa, con attenzione ai controlli successivi e ad una migliore qualità di vita per il bambino e i genitori.

L’importanza nel rendere le famiglie consapevoli della situazione clinica del bambino e delle sue aspettative di vita, è centrale sia nel pianificare l’assistenza multidisciplinare sia nel supportare il neonato, cercando di ridurre il più possibile la sofferenza legata alla sindrome stessa. 

Il pediatra di riferimento svolge un ruolo centrale nel coordinamento dell’assistenza sanitaria specialistica, inclusa la riabilitazione e il supporto psicologico, poiché solo curando tutti questi aspetti insieme, laddove la situazione lo consente, è possibile raggiungere una prognosi migliore, rispetto alle situazioni più complesse, sempre nel rispetto della persona, che abbia un giorno di vita o anni.