Perdite di sangue in gravidanza, quando preoccuparsi?

Le perdite ematiche possono presentarsi in qualsiasi epoca gestazionale. Più frequentemente sono associate alle prime settimane di gravidanza e nella maggioranza dei casi non sono pericolose per la mamma e per il bambino. Occorre tuttavia fare attenzione e imparare a distinguere le tipologie di perdite

Immagine per l'autore: Ilaria Lemmi
Ilaria Lemmi , ostetrica
donna in gravidanza con perdite di sangue

Una delle evenienze che preoccupa di più le mamme in attesa è sicuramente la perdita di sangue in gravidanza. È un evento che può riguardare tutte le donne indipendentemente dal numero di gestazioni avute e che si presenta con una frequenza abbastanza alta (nel 20-30% delle gravidanze). [1] È più frequente nel primo trimestre, meno nel secondo o terzo, ad eccezione delle ultime settimane di gravidanza, quando si avvicina la data del parto.

Perdite vaginali di sangue in gravidanza sono fonte di ansia e preoccupazione e una delle cause più frequenti degli accessi al pronto soccorso ostetrico. Le perdite possono avere caratteristiche diverse sia per colore (perdite rosse, rosate o marroni) sia per consistenza (più o meno mucosa o più o meno fluida).

Ma non sempre la presenza di sangue rappresenta un pericolo per la gravidanza. In alcuni casi possono essere fisiologiche, come ad esempio in seguito a una visita vaginale o a un rapporto sessuale. Essendo però anche un campanello d’allarme per altre condizioni pericolose per la gravidanza, è sempre bene consultarsi col medico di riferimento o con l’ostetrica, per capire se sia il caso o meno di fare un controllo.

Perdite di sangue in gravidanza: le possibili cause

Le cause delle perdite di sangue in gravidanza possono essere numerose e diverse in base all’epoca gestazionale in cui ci troviamo. Come prima cosa è importante fare chiarezza sulle caratteristiche delle perdite, che già da un primo sguardo possono darci indicazioni sulle possibili cause del sanguinamento. In linea di massima possiamo classificare le perdite di sangue in gravidanza in tre tipologie, in base al loro colore.

Perdite rosa

Probabilmente una piccola quantità di sangue si è mischiata con un fluido trasparente, ovvero il liquido amniotico o le perdite vaginali che in gravidanza tendono ad aumentare e ad avere caratteristiche più liquide e meno vischiose del normale. Si possono ritrovare sulla carta igienica dopo aver fatto pipì o sulle mutandine in piccole quantità. Solitamente non sono accompagnate da dolori addominali ma possono essere associate a fastidi lombari e indurimenti di pancia a termine di gravidanza.

In base all’epoca gestazionale, queste perdite possono essere causate da un piccolo sanguinamento dovuto alla rottura di un capillare sul collo dell’utero, che in gravidanza è fortemente vascolarizzato, a causa per esempio di un rapporto sessuale o di una visita vaginale, oppure a causa dell’inizio delle contrazioni di preparazione in vista del travaglio di parto, quando il collo dell’utero inizia le sue modificazioni. Alcune mamme, ancora prima del test di gravidanza positivo, circa cinque-sei giorni prima del ciclo mancato, raccontano di aver avuto delle piccole perdite rosate. Sono le cosiddette “perdite da impianto” e sono causate dall’annidamento dell’embrione dentro l’endometrio materno: scavando nella parete uterina per ancorarsi l’embrione può causare la fuoriuscita di piccole quantità di sangue.

Perdite rosate sono anche visibili in caso di rottura delle membrane con fuoriuscita di liquido amniotico. Se si verifica la rottura delle membrane significa che c’è stato anche un inizio di attività contrattile, che innesca i primi cambiamenti del collo dell’utero con probabile perdita di sangue. Il sangue mischiato al liquido amniotico acquisisce così il colore rosato.

Perdite marroni

Il sangue rosso o marrone scuro solitamente indica un sanguinamento vecchio (i residui di un sanguinamento avvenuto qualche giorno prima escono già ossidati dalla vagina e assumono questo colore). Questo tipo di perdita è quasi sempre vischiosa e mucosa.

Le cause di un sanguinamento con queste caratteristiche possono essere diverse e dipendono dall’epoca gestazionale in cui ci troviamo. Possono essere causate da un piccolo distacco di placenta nel primo trimestre. Se in epoca molto precoce possono indicare un’area di mancato annidamento dell’embrione, che tende a risolversi con il proseguire della gravidanza. Anche un’inserzione bassa della placenta, ovvero quando questa si trova vicino all’orifizio cervicale, può provocare un sanguinamento di questo tipo, che tende a risolversi con l’aumento di volume dell’utero (l’utero sposterà così, con il proseguire della gravidanza, la placenta più in alto).

Perdite marrone scuro sono anche quelle che caratterizzano la perdita del tappo mucoso con l’approssimarsi del parto, ma questa evenienza è del tutto fisiologica e non significa necessariamente l’inizio imminente del travaglio di parto

Perdite rosse

Per perdite rosse si intende la fuoriuscita dalla vagina di sangue rosso vivo. Stanno a indicare un sanguinamento in atto per cui è sempre indicato un controllo dal proprio ginecologo o al pronto soccorso ostetrico. Un sanguinamento abbondante con queste caratteristiche può essere causato da un aborto in atto o da un distacco di placenta anche più avanti nella gravidanza. Quest’ultima evenienza necessita di un intervento tempestivo, dunque occorre recarsi subito al pronto soccorso.

Anche il sanguinamento da placenta con inserzione bassa può avere inizialmente queste caratteristiche ma, solitamente, le mamme sono a conoscenza di questa condizione che può essere diagnosticata già durante l’ecografia del secondo trimestre. Le perdite ematiche che si presentano in travaglio di parto, via via che aumenta la dilatazione del collo dell’utero sono simili a una mestruazione e possono essere rosso vivo e relativamente abbondanti. Se sono accompagnate dalle contrazioni uterine dolorose e sempre più regolari e ravvicinate, ma sempre con una piccola pausa, sono solo indicative del fatto che la dilatazione del collo dell’utero sta progredendo in maniera fisiologica. 

Molte volte, in realtà, il collo dell’utero può sanguinare senza che si riesca a trovare una causa e senza che ci siano ripercussioni per la gravidanza e per il bambino. 

Il sanguinamento in gravidanza è comunque una situazione che mette molta ansia alle mamme in attesa. È sempre indicato avvertire il professionista che segue la gravidanza e spiegare bene che tipo di perdite avete visto e se sono associate ad altri disturbi, tipo dolori addominali o bruciore alla minzione.

È importante sottolineare come la tipologia e la quantità di sangue che si perde non è necessariamente correlata alla gravità del quadro clinico. Molto spesso può capitare di assistere donne con perdite ematiche simili a una mestruazione nel primo trimestre di gravidanza, che in realtà all’ecografia trans vaginale non mostrano nessun segno di distacco di placenta e presentano una gravidanza in normale evoluzione. Come del resto, purtroppo, può capitare di arrivare alla 12^ settimana per fare l’ecografia del primo trimestre e avere una diagnosi di aborto interno senza aver avuto nessun sintomo nelle settimane precedenti. 

 Perdite all’inizio della gravidanza

All’inizio di gravidanza e durante tutto il primo trimestre avere delle piccole perdite di sangue è un evento piuttosto frequente. Le statistiche parlano del 30% di gravidanze complicate da sanguinamento nel primo trimestre, ma solo nel 15% dei casi si andrà incontro a un aborto. [2] Questo per specificare che non sempre vedere macchie di sangue durante i primi tre mesi di gravidanza è un segno clinico di qualcosa che non sta andando per il verso giusto.

In gravidanza il corpo della mamma subisce tutta una serie di modificazioni necessarie a garantire il fisiologico sviluppo del bambino. Tra queste una massiccia vascolarizzazione dell’utero, che garantisce l’apporto di nutrienti e sostanze utili, può determinare un sanguinamento del collo dell’utero.

È per questo che si possono vedere delle macchie di sangue dopo una visita vaginale fatta dal medico o dall’ostetrica o dopo un rapporto sessuale. Detto questo, l’attività sessuale non è controindicata in gravidanza, salvo altre indicazioni da parte del medico.

Le perdite di sangue nel primo trimestre, sopratutto quelle che si riscontrano nelle prime settimane di gravidanza, possono essere legate a una minaccia d’aborto o, più frequentemente, a un mancato attaccamento di una piccola parte del disco placentare, che in alcuni casi può richiedere più tempo. Anche l’impianto dell’embrione, che si verifica prima della mancata mestruazione, può determinare una piccola fuoriuscita di sangue che può essere facilmente scambiato per una mestruazione più scarsa e con caratteristiche diverse dal normale flusso.

Quando si riscontrano perdite all’inizio della gravidanza, fare un controllo servirà a capire di cosa si tratta. Molte volte, durante la visita di controllo, può essere diagnosticata la presenza di un piccolo polipo cervicale o di una zona atipica sul collo dell’utero, caratterizzata dalla presenza di cellule del canale cervicale migrate all’esterno (ectropion). Queste sono due condizioni che possono determinare un sanguinamento ma che non hanno nessun significato patologico. In assenza di un referto recente, in caso di perdite ematiche nel primo trimestre di gravidanza, se non si riscontrano altre cause, può essere indicato eseguire il PAP test per escludere la presenza di lesioni precancerose del collo dell’utero. 

Perdite di sangue nel secondo e terzo trimestre di gravidanza

Tra le perdite ematiche in gravidanza, quelle che destano forse più preoccupazione sono quelle che si presentano nel secondo e terzo trimestre di gravidanza; anche nel primo trimestre il timore di perdere la gravidanza è certamente presente e importante, ma più avanti i timori crescono.

Le perdite nel secondo e nel terzo trimestre di gravidanza in realtà si presentano con una frequenza del 5-10% e nel 90% dei casi non costituiscono un pericolo per la mamma e per il bambino. [3] La fonte principale della perdita di sangue nel secondo e nel terzo  trimestre è rappresentata dalla placenta. 

Le caratteristiche delle perdite ci aiutano a definire il quadro della situazione. A volte, l’ecografia del secondo trimestre rileva un’inserzione della placenta bassa o previa, cioè inserita sopra il canale cervicale. La placenta previa può causare sanguinamenti durante tutto il corso della gravidanza e rappresenta un’indicazione al taglio cesareo programmato. La placenta bassa, invece, normalmente tende a risalire verso il fondo dell’utero man man che quest’ultimo cresce. Questo può ugualmente provocare dei piccoli sanguinamenti che però non hanno un significato patologico e che non ostacolano un parto per via vaginale. 

Il distacco di placenta, invece, che si presenta con una frequenza dell’1%, rappresenta una delle evenienze più gravi e i danni alla mamma e al bambino dipendono dall’entità del distacco e dall’epoca gestazionale in cui si verifica. Per questo la presenza di una perdita ematica abbondante, rosso viva e  liquida, associata a dolore addominale, rappresenta sempre un valido motivo per raggiungere subito un pronto soccorso ostetrico

Perdite gravidanza: quando è necessario preoccuparsi?  

Tanti accessi al pronto soccorso sono dovuti alla presenza di perdite ematiche che si possono presentare in qualsiasi epoca gestazionale. Più frequentemente sono associate alle prime settimane di gravidanza e nella maggioranza dei casi non sono pericolose per la mamma e per il bambino. 

Quando si vede sangue in gravidanza è normale preoccuparsi ma è importante cercare di mantenersi lucide e di ascoltare bene il proprio corpo per capire se, insieme alla perdita, sono presenti anche altri sintomi.

Nel secondo e terzo trimestre, invece, piccole perdite di sangue possono essere normali ma necessitano comunque di un approfondimento. Se la perdita di sangue è abbondante è necessario raggiungere subito un pronto soccorso perché, in caso di distacco di placenta, un intervento tempestivo può essere fondamentale per la salute della mamma e del bambino.

Immagine per l'autore: Ilaria Lemmi
Ilaria Lemmi

Ostetrica, si è occupata a lungo di cooperazione internazionale e di progetti sostegno alle salute delle donne migranti. Dal 2007 al 2009 fa parte del pool di ostetriche che danno vita al Centro nascita “Margherita” dell’Azienda Universitaria di Firenze che si occupa del travaglio e del parto fisiologici a esclusiva conduzione ostetrica. Dal 2014 lavora nell’Ospedale Santa Maria Annunziata nel reparto di Ostetricia e in sala parto.

Note
[1] I.R.C.C.S. materno infantile Burlo Garofolo, Perdite ematiche in gravidanza, «burlo.trieste.it», 2022
[2] Jurkovic D, Overton C, Bender-Atik R., Diagnosis and management of first trimester miscarriage, «BMJ», 2013;346
[3] W. Costantini, L. Parolari, A. Uglietti, II sanguinamento vaginale del III trimestre di gravidanza, «Manuale di Ginecologia e Ostetricia», a cura di G. Bolis, Napoli, EdiSES, 2011
Bibliografia
  • AA.VV., Antepartum bleeding of unknown origin in the second half og pregnancy and pregnancy outcomes, «BJOG», 2008.
  • AA.VV., Expectant care versus surgical treatment for miscarriage, «Cochrane Database Syst Rev.», marzo 2012.
  • AA.VV., Medical treatment for early fetal death (less than 24 weeks), «Cochrane Database Syst Rev.», giugno 2019.
Articolo pubblicato il 24/10/2022 e aggiornato il 24/10/2022
Immagine in apertura AsiaVision / iStock

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